难以愈合的伤口:干预步骤

延迟的伤口愈合发生在各种类型的伤口和患者有显著的合并症。事实证明，难以愈合的伤口是一场具有挑战性的全球性危机，造成了沉重的财政负担。

“难以愈合的伤口”是指标准治疗方法不能及时、有序地愈合的伤口，可以用来代替“慢性伤口”。这一术语适用于急性和慢性伤口，包括所有“停滞”或延迟的伤口，众所周知，大多数这些伤口含有生物膜。^1,2

伤口愈合过程应经历四个阶段：止血、炎症、增殖和重塑或成熟。炎症是愈合所必需的，但如果因其他原因（如感染）而持续或刺激，则是有害的；正是在这个阶段，伤口愈合往往停滞。不经过这四个阶段的伤口被认为是难以愈合的。除可能导致愈合停滞的其他因素外，还包括共病、严重疼痛、性别、年龄、活动能力降低和伤口病史。由于生物膜的存在，伤口的大小、深度、位置和持续时间也会影响愈合过程。^3.

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患者评估应定期进行，但如果伤口停滞，进行重新评估是很重要的。患者评估应该准确和详细，以便有效计划治疗。⁴

确定伤口愈合的障碍和创建护理计划

最初的评估应包括伤口评估、诊断、合并症的考虑、药物治疗和资源需求。资源、技能和一致性问题——如设备、敷料、专家或技能、精神状态、疼痛和病人的耐受性——都应该考虑。全身和/或局部问题可能影响结果，如缺血、瘫痪或畸形，在制定护理计划时很重要。^3.

行动计划不应是一成不变的；当患者治愈或无法治愈时，应持续重新评估，并根据伤口的演变状态进行更新。测量伤口愈合结果时，评估的关键问题是症状是否减轻、目标是否达到、伤口大小是否缩小、伤口床组织和伤口周围或伤口边缘是否改善。^3.

营养
营养是伤口愈合的重要组成部分。营养评估对于弥合患者计划中的潜在差距和降低并发症风险至关重要。利用筛查工具和营养评估将有助于确定营养不良的风险和补充需求。各种营养补充剂（液体配方、粉末、片剂等）旨在纠正营养不足，提高伤口愈合所需的代谢水平。始终咨询注册营养师，以获得完整的营养评估建议。

伤口患者的策略应包括用大量营养素（蛋白质、碳水化合物、脂肪）和微量营养素（维生素和矿物质）支持和促进伤口愈合。水是营养的重要组成部分，通常被称为“被遗忘的营养素”

卸载
减轻糖尿病足溃疡和其他足部伤口是使他们走向愈合轨道的关键。治疗糖尿病足溃疡的金标准是全接触铸型，但由于临床环境等原因，这种治疗方式并不总是被使用。各种卸荷设备可供选择，如半双鞋、治疗凉鞋、可移动石膏助行器和定制支架。对于供应商来说，选择合适的卸载设备是一项挑战。许多因素影响产品的选择，如足溃疡的位置和类型、足部畸形、患者活动水平、流动状态、可用资源、患者偏好和患者耐受水平。

转身和重新定位包括在有或没有帮助的情况下经常改变一个人的位置，以减轻对骨突起的压力，它们是防止压力损伤的关键措施。转向和重新定位的目的是减少、释放或重新分配危险区域的压力。旋转和重新定位也可以确保组织的完整性和该区域的充足血液供应。识别一个人的风险状态并尽早实施预防措施以避免压力损伤的发展是至关重要的。⁵

感染或生物膜
难以愈合的伤口有大量的细菌或存在生物膜如果不及早处理，可能导致感染。伤口感染是通过对伤口和整个病人的临床评估来诊断的。没有一个单一的测试可以诊断感染。临床医生必须使用他们的临床判断来解释感染的迹象和症状。典型的伤口症状感染包括⁶：

• 炎症
• 当地的热
• 新的或增加的痛苦
• 推进发红
• 肿胀
• 流脓

生物膜不能用肉眼识别;因此，检测和管理生物膜对临床医生来说是一个挑战。为了准确评估创面，临床医生必须能够识别活组织(肉芽组织、上皮组织)和不活组织(脱落组织、焦痂组织)。非活组织损害伤口愈合，应予以清除。

早期发现可能感染的伤口可采取干预措施来管理和解决感染。大量的细菌会延迟愈合并可能增加渗出物。大多数难以愈合的伤口都含有生物膜;应及早采取措施防止生物膜的形成，或一旦怀疑就加以处理。生物膜通过可能增加的微生物毒性、抗生素或抗菌抵抗和耐受性，以及当宿主防御被糖尿病和肥胖等因素削弱时。

对于生物膜的处理，没有一刀切的解决方案，也没有确定伤口中生物膜存在与否的金标准试验。⁷有证据表明物理清除技术，比如清创术而有力的物理清洗是减少生物膜和生物负担的最佳方法。⁸然而，任何清创方法或清洁技术都不可能清除所有生物膜；因此，生物膜有可能在几天内重新生长和形成成熟的生物膜菌落。9利用抗生物膜策略，如伤口卫生，可能有助于防止生物膜的重新形成。伤口卫生的阶段是（1）清洁，（2）清创，（3）重新修整伤口边缘，以及（4）包扎伤口。这一策略有助于减少抗生素的使用，以及预防和管理可能导致感染的现有生物膜。^3.

监测难以愈合的伤口需要定期重新评估，并对诊断过程和治疗计划的适当性有实用的知识。如果在两到四周内没有伤口愈合的进展，检查治疗计划，并确保当前的治疗已经正确应用，患者已经遵守了护理计划。患者也应该参与他们的护理和决策，以促进更好的结果。治疗结果应根据特定的伤口类型进行评估和设计。^2、3

结论

难以治愈的伤口造成了一场持续的全球危机，在医疗成本不断攀升的同时，这场危机对临床医生构成了挑战。必须积极主动，及早发现阻碍伤口愈合的因素和潜在障碍。在管理伤口难以愈合的患者时，与伤口护理基础保持一致是至关重要的。定期监测伤口并在必要时调整护理计划对于优化伤口愈合效果也至关重要。

参考文献
1.将辅助治疗融入实践:认识“难以愈合”的伤口的重要性。世界创伤2006。http://www.worldwidewounds.com/2006/december/Troxler/Integrating-Adjunct..。．2020年12月21日。
2.Murphy C，Atkin L，Swanson T等。国际共识文件。用早期抗生物膜干预策略对抗难以愈合的伤口：伤口卫生。J伤口护理。2020;29（补充3b）：S1-28。
3.沃登P.难以治愈的伤口变得容易。创伤国际，2011年；2(4).https://www.woundsinternational.com/uploads/resources/8b209a588e74f81cc9...．
4.医疗专业人员对慢性伤口的评估有多精确?国家自然科学基金项目(4307504);
5.国家临床指南中心(英国)。基层和二级护理中压疮的预防和管理。伦敦:国家卫生和保健卓越研究所(英国);2014年4月(NICE临床指南第179期)可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333122/
6.伤口感染变得容易了。伤口Int。2014。https://www.woundsinternational.com/resources/details/wound-infection-ma..。．2020年12月22日。
7.世界伤口愈合协会联合会。佛罗伦萨国会，立场文件。生物膜的管理。伦敦:伤口国际;2016.
8.Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE在大多数慢性伤口中，定期清创是保持伤口床健康的主要工具。创伤治疗杂志。2009;18(2):54-56。
9Wolcott RD，Rhoads DD.《危重肢体缺血受试者基于生物膜的伤口管理研究》。J伤口护理。2008; 17(4): 145-55.

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