医疗文件和沟通的缺陷会为诉讼铺平道路

作者:玛丽·埃伦·波斯托尔RDN, CD, LD, FAND

正如Aletha tipett医生在她身上所指出的12月的博客在美国，遵循伤口记录标准可以帮助临床医生避免法律问题。压疮诉讼常涉及营养问题．慢性伤口患者经常会出现意外的体重下降、脱水和营养不良。在长期护理机构中，最常见的所谓伤害类型是摔倒、压疮、体重减轻和脱水。被起诉的几率与压疮和体重减轻。

通过医疗记录交流患者护理

由于病历是用来确定病人所接受的护理的质量和数量的文件，所以我们必须作为一个团队一起工作。在查看了一个法律案件的图表后，我发现了以下文件:

• 饮食记录显示，患者拒绝每天吃早餐。
• 体重表显示30天内体重减轻了8磅或5%。
• 每周总结表明病人已经获得了设备Ⅳ期压疮在尾骨上，100%吃了1200卡路里的食物，没有咀嚼和吞咽问题。
• 营养师目前的进展说明中说：“基于患者对1200卡路里饮食的不良摄入、非预期的体重减轻以及对额外卡路里的需求，我建议第二次医生认为经常吃高卡路里的食物。”
• 护理计划上说病人正在接受吞咽困难的语言治疗。

这种情况清楚地说明了缺乏必要的资金沟通以及在照顾病人时的团队合作。

我们如何避免这些陷阱?

• 如果要保存食物/液体记录，必须在每班准确填写。训练是完成这类表格的关键。当病人食欲不振或下降时，将这一情况告知营养师，并共同决定解决方案。饮食是否过于限制?咀嚼或吞咽有问题吗?调查食物偏好，并根据需要调整饮食。在两餐之间提供饮料和/或补品。患者在用餐时是否需要帮助或恢复性用餐服务?
• 在重量表上记录所使用的重量秤的类型(因为重量可能因所使用的重量秤而不同)和重量变化的百分比。如果有任何体重不准确的问题，请重新称重。
• 入院时给病人称重，然后根据医院规程。立即与营养部门沟通体重的波动，并作为一个团队制定计划，以解决意外的体重减轻。
• 的营养师负责向护理人员和医生传达任何建议。我会亲自把建议传真给医生，并给护理人员一份传真副本。在病历中记录负面评论不是好做法。
• 如果订购的治疗服务含有营养成分，如吞咽困难治疗或自助喂养设备的评估，应通知营养科。
• 所有干预措施和建议必须传达给患者、家属和/或照顾者。家庭成员经常声称他们不了解营养对伤口愈合的重要性，或者他们没有参与任何关于食物选择的讨论，或者不知道减肥的人是谁。
• 最重要的建议是在病历中记录提供给病人的所有沟通和干预措施。
• 建立常规海图审核系统，以确定各学科之间的海图是否存在不一致。

不幸的是，我们生活在一个爱打官司的社会，但作为一个团队，我们可以避免任何法律问题。

关于作者
Mary Ellen Posthauer注册营养师，CD, LD, FAND，获奖营养师，MEP健康饮食服务顾问，出版作者，普渡大学食品和营养系名人堂成员，曾在许多委员会和小组中担任过职位，包括国家压力溃疡咨询小组和美国饮食协会的非故意减肥工作组。

本博客仅代表作者个人观点，不代表创源、Kestrel健康信息有限公司及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页