手术伤口护理:手术部位感染的预防

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手术部位感染(SSIs)占每年记录的总感染的20%，每次治疗的费用约为34,000美元。手术部位感染导致了再入院率、住院时间、再手术、发病率和死亡率的增加，以及总体医疗费用的增加。^1,2

疾病控制和预防中心（CDC）2008年的一项估计表明，SSI的诊断与住院时间增加（最多一到两周）相关，死亡风险接近无SSI患者的10倍。^3.尽管SSI的后遗症和相关财务影响取决于多个因素，包括患者术前状态、手术方式和已识别病原体的治疗，但年化估计已达100亿美元。²

导致SSI的因素可以是患者特异性的，可以是可改变的，也可以是不可改变的。影响SSI发展的其他护理方面包括那些与卫生保健环境有关的，特别是发生在术前、术中和术后阶段的步骤。最好地防止发生SSI，必须解决多个因素。

与SSI相关的危险因素

患者特有的危险因素可能是最难缓解的。临床医生必须采用基于证据的策略来对抗不可改变的因素，包括高龄患者、既往病史(包括放疗和血管采集过程中的血流量不足)、延迟愈合或复杂感染的个人病史、长期使用皮质类固醇、行动受限、以及麻醉并发症的病史等等。

我们可以影响一些可改变的患者特异性风险因素比其他人更大的程度。一些最普遍的可改变的危险因素或疾病状态包括肥胖、整体功能状态、营养不良、糖尿病、吸烟状态、酒精或药物滥用、凝血功能障碍、影响灌注的问题(高血压、冠状动脉疾病、外周动脉疾病、呼吸状况)、以及其他影响宿主防御质量的代谢状态。⁴如果手术是紧急手术，术前风险管理是不可能的;这就需要在围手术期熟练地缓解这些因素。

预防SSI的围手术期指南

许多组织已经发布了文件，确定了预防或减少SSI发生率的措施，包括美国外科医生学会(ACS)，⁵美国结肠和直肠外科医生协会（ASCRS），⁶围手术期注册护士协会⁷疾控中心,¹联合委员会(TJC)⁸——前身为卫生保健组织认证联合委员会(JCAHO)和世界卫生组织(WHO)。⁹所有这些都提供了一套关于SSI预防的建议或指南，包括针对患者特定风险因素的类似要点干预措施在整个护理阶段(住院前、住院和出院后)。这些文献之间的差异与对现有文献证据和数据、目标受众和卫生保健组织优先级的不同解释有关。由于许多患者群体和地理位置(包括现有资源)的独特性质，总体上达成国际共识的潜力很低。为了简明扼要和易于理解，我们将讨论限于CDC预防SSI的策略，如下所述。

• 手术前至少在手术前一晚用肥皂(抗菌、非抗菌或防腐剂)淋浴或洗澡。
• 只有在根据已发表的临床实践指南有需要时才进行抗菌预防，并在时间上使制剂的杀菌浓度在血清和切口组织中确定。
• 剖宫产手术皮肤切开前应进行抗菌预防。
• 除非有禁忌症，手术室皮肤准备应使用含酒精的制剂。
• 对于清洁和清洁污染的程序，在手术室关闭手术切口后，即使有引流管，也不应给予额外的预防性抗菌剂剂量。
• 局部抗菌药物不应应用于手术切口。
• 在手术过程中，血糖控制应以低于200mg/dL为目标。
• 所有接受外科手术的病人保持正常血氧。
• 在手术期间和拔管后应立即增加吸入氧的比例手术后的肺功能正常，全麻气管插管患者的周期。
• 输血产品不应作为预防SSI的一种手段而扣留外科患者。

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局部管理

有些人提倡使用闭合切口负压治疗(ciNPT)来预防特定的手术和患者群体，尽管ciNPT并不推荐广泛使用。有证据支持在血管手术中腹股沟切口使用ciNPT，在结肠手术中开放腹部切口，并选择高危患者。^1,5目前的指南并没有完全同意在封闭手术切口使用抗菌药物预防SSI;一些研究表明，与标准纱布敷料相比，局部使用莫匹罗星可以降低SSI风险，⁵然而CDC不建议使用外用抗生素。ACS确实建议在脊柱手术、全关节置换术和白内障手术中使用外用抗生素可以减少SSI，但不提倡常规使用。⁵

对实践

卫生保健系统的生存能力取决于对资源的适当利用。了解SSI的发生率、经济、临床、社会和心理影响对卫生保健机构至关重要;了解后遗症将有助于对SSI采取主动或被动的治疗方法。医疗保险和医疗补助服务中心认为SSI是“永远不会”发生的事件，对特定设施提供的服务的补偿受到SSI率的负面影响。¹⁰事实证明，对SSI率的监测可以控制成本，但很少有医疗机构投资于此类项目。这使得对手术部位感染的负担更加难以量化，并可能对有助于制定有效预防措施的数据产生负面影响。¹¹

参考文献
1.Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW等。疾病预防控制中心外科部位感染预防指南。《美国医学协会杂志》上。2017, 152(8): 784 - 91。
2.操作指南:预防手术部位感染。马萨诸塞州坎布里奇:医疗保健改善研究所;2012.(可以在www.ihi.org)．
3.疾病控制和预防中心。手术部位感染。2016.ww.cdc.gov /海/ ssi / faq_ssi.html。2018年9月12日生效。
4.Harris CL，Kuhnke J，Haley J，等。外科伤口并发症预防和管理的最佳实践建议。加拿大。https://www.woundscanada.ca/docman/public/health-care-professional/bpr-w..。. 2018年9月18日查阅。
5.Ban KA，Minei JP，Laronga C等。美国外科医生学院和外科感染学会：外科部位感染指南，2016年更新。滨海美术学院。2016;224:59–74.
6.美国结肠和直肠外科医生协会
7.围手术期注册护士协会
8.联合委员会
9.世界卫生组织
10医疗保险和医疗补助中心。医院获得性疾病（HAC）减少计划。2018https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Inst.... 2018年9月18日查阅。
11.Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI，等。急性护理医院手术部位感染的预防策略:2014年最新情况感染控制医院流行病学。2014;35(6):605-27。

资源
美国麻醉师协会。ASA物理状态分类系统。https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status..。．2014.已于2018年9月18日生效。

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