静脉和动脉创伤:鉴别诊断和干预

由伤部署编辑

下肢溃疡，如静脉和动脉溃疡，可能是复杂和昂贵的，并可能导致社会困境。估计1%的成年人受血管创伤类型的影响，其中3.6%的受影响者年龄大于65岁。许多因素导致下肢创伤的慢性，包括静脉疾病、动脉疾病、神经病变，以及较少常见的代谢紊乱、血液病和感染性疾病。¹总共有15%到20%的下肢溃疡有混合的病因。

静脉溃疡

静脉系统通常在运动或使用小腿肌肉泵时降低压力。当肌肉放松时，瓣膜穿刺静脉应该防止回流，并在深静脉循环中保持低压。如果静脉有损伤，压力仍然很高，因此瓣膜被认为是无效的。持续的静脉高压可导致慢性静脉功能不全引起下肢静脉溃疡。¹

动脉溃疡

动脉溃疡是由较大动脉闭塞疾病的下肢减少的动脉血液供应引起的。当动脉内部层的同时性高血压时，将发生进一步的损坏。循环差或血液供应减少的结果是组织缺氧和组织损伤。¹

血管评估的重要性

对患者进行全面系统的评估对于正确诊断潜在病因和最佳治疗是至关重要的。区分静脉创伤和动脉创伤应包括评估解剖位置、伤口形状和伤口颜色作为基线，然后根据指示进行血管研究。不适当的治疗可能导致伤口恶化，可能失去肢体或死亡。在下肢创伤患者中使用各种策略和更新的治疗方法不仅能带来更好的愈合结果，而且还能提高患者的生活质量和降低患者的经济负担。²

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准确的血管评估是确定正确诊断和治疗的必要条件。供应商应检查和记录两条腿，包括触诊脉冲，水肿，如果存在（点蚀或非点蚀），皮肤色素沉着，静脉曲张，湿疹，闭锁和脂质萼粥样硬化。确定感觉，活动水平和运动范围。彻底的伤口评估应包括评估伤口部位，尺寸，深度，组织类型，渗出物，边缘或边缘，周围和周围皮肤。

血管的研究

据估计，在美国，多达50%的下肢截肢手术都是在没有进行血管检查的情况下进行的。^3.这主要是因为医生根据溃疡的解剖位置、特征和形态做出了诊断。然而，血管疾病的确认需要实验室研究、诊断试验和全面的功能评估。静脉双相检查是诊断静脉疾病最常用的方法。^4.静脉造影被称为诊断的“金标准”，但由于成本和相关的发病率，以及无创检查的可用性，它通常不被要求或执行。提供者在选择非侵入性影像学时应考虑各种因素，以尽量减少患者的风险，包括溃疡史、持续时间和递归式．

对于脉搏难以触诊的病人，可以使用多普勒超声成像。踝肱指数(ABI)测量周围组织灌注，ABI低于0.8表明动脉疾病。因此，ABI值越低，患者就越有可能面临血管重建术或截肢．^5.

水肿管理

当下肢的毛细血管过滤系统被淋巴引流淹没时，水肿就会发生，这是由间质中液体的积累引起的。一个或多个下肢的慢性水肿常提示静脉功能不全。同时出现含铁血黄素沉积和水肿，可诊断为慢性静脉功能不全。

静脉溃疡的“金标准”治疗是压迫疗法。对于动脉和静脉功能不全的混合病因的患者，压迫治疗可能是禁忌的。治疗的目标是控制水肿，改善静脉回流，并将伤口推向愈合轨道。用于压缩治疗的绷带可以从一层到不同层，以达到规定的毫米汞柱梯度压力。深静脉血栓形成后患者应使用加压长筒袜，以预防血栓后综合征。气动压缩泵提供压力梯度、膨胀和紧缩周期的变化。腿部抬高应高于心脏水平，以帮助降低静脉压。

干预措施

伤口清洁和清除是加速愈合速率的核心。使用五种类型的清创物种中的一种或多种将有助于将伤口移向愈合。用尖锐的清创治疗的患者显着降低伤口尺寸，而与未进行清除治疗的患者相比。

由于发病率高的发病性瘀滞皮炎，良好的皮肤护理是预防皮肤衰弱和静脉溃疡的发育至关重要。润肤剂和局部甾体试剂可有效治疗这种皮肤状况。

敷料选择包括水活性，水胶体，薄膜，吸收性敷料，如海藻酸盐，泡沫，超强吸收性敷料。这些敷料有助于保持湿润的伤口愈合，提供温度调节，并促进伤口愈合。含银或不含银的胶原蛋白敷料用于降低基质金属蛋白酶和控制细菌水平。

抗微生物和防腐剂用于通过消除生物膜并管理自由基来改善愈合。已经证明了CaIdxomer碘，Povidone，碘，医疗级蜂蜜，银，次氯酸钠，过氧化物的制剂和次氯酸，以支持伤口愈合进展。表面活性剂和伤口清洁剂有助于去除伤口床中的渗出物和污染物。

先进的伤口护理疗法包括细胞和/或组织为基础的产品，以及在标准护理失败时作为二次治疗的皮肤移植。下肢溃疡患者也可以考虑药物治疗。如果怀疑感染，药物包括己酮肟基林、阿司匹林、他汀类药物、取血药物和抗生素。

结论

大多数下肢慢性溃疡是由血管状况引起的。全面的病史和身体评估对早期诊断、正确病因诊断和制定最有效的护理计划至关重要。对患者进行护理和教育是优化伤口管理和减少溃疡复发的关键。

参考：
1.灰色JE, Harding KG, Enoch S.腿部静脉和动脉溃疡。BMJ．2006, 332(7537): 347 - 350。doi: 10.1136 / bmj.332.7537.347
2.卡勒B，赫尔曼斯HJ，凯伦克梅特G.慢性腿部溃疡的循证治疗。Dtsch ArzteblInt。2011;108(14):231 - 237。
3.Taylor GI, Palmer JH。人体的血管领域(血管小体):实验研究和临床应用。Br J整形外科．40 1987;(2): 113 - 141。
4.多普勒超声对下肢静脉功能不全的评价。J Vasc Interv Radiol．2003; 14（10）：1233-1241。
5.迈耶斯B。伤口管理．第二版:上鞍河，NJ:皮尔逊普伦蒂斯霍尔;2008:234。

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