伤口的文档

作者:Girisha Maheshwari, Pavan Mujawdiya, Shivani Gupta

慢性创伤及其管理对世界各地的临床医生构成严重挑战，也是发展中国家面临的主要公共卫生挑战之一。全世界有4000多万人患有慢性创伤，这对他们的生活质量产生了不利影响。但是，关于慢性伤口及其处理的流行病学研究有限，特别是在发展中国家。根据Gupta等人对印度最大的基于社区的伤口流行病学研究，估计印度慢性和急性伤口流行率分别为4.48/1000和10.5/1000。这项研究已经进行了十多年，目前还没有公开的数据。缺乏有组织的伤口数据使得制定新的治疗策略、制定有效的卫生保健政策或提供有效的治疗方案变得困难。复杂的伤口需要一段时间才能愈合，如果在早期没有发现，治疗过程可能会很复杂。

由于冠状病毒病2019（COVID-19）的出现，我没有做太多的飞行，但我喜欢旅游，我喜欢飞行。我最喜欢的是经验，在约30000英尺的靠窗座位上的一个明确的晴天。该视图可以是壮观的 - 无论是整个落基山脉或平原或者这个国家或世界的令人惊叹的景色各异飞行。一对夫妇的我最难忘的航班涉及飞行到纽约市眺望纽约的天际线与自由女神像的清晰视线，或到华盛顿特区，与购物中心，杰弗逊纪念碑和国会的明确意见。阿尔卑斯山和落基山脉是令人难以置信的令人惊叹的，漂亮，令人叹为观止。从那里，你得到的景观良好的整体画面。

在评估和记录伤口时，注意伤口渗出物(引流物)的数量和类型是很重要的。使用我们的感觉是最初伤口评估的很大一部分，随后是准确的文件记录。伤口渗出物或引流物给我们提供了关于伤口情况的重要信息，一直到细胞水平，它是引导我们局部治疗的伤口成分之一。正如之前的博客中提到的，一个干燥的细胞就是一个死亡的细胞，但是一个伤口如果有太多的水分也会延迟愈合。此外，感染、营养不良、活动能力受损、感觉能力受损，甚至伤口的恶性肿瘤都可能损害愈合过程。
在急性创伤，排水通常降低在几天而伤口愈合，而在慢性创伤中，大量的排水是暗示失败移动到伤口愈合的增生期延长的炎症。在排水与恶臭的增加可以是感染的指示，并且应当基于整个图象和伤口护理的目标适当地处理。
伤口引流有许多不同的类型、浓度、颜色和特点。在本博客中，我们将讨论最常见的类型及其含义。

伤口照片文档捕捉视觉参考，并帮助为患者的医疗记录提供愈合状态的时间线。伤口护理中的图片可用于确保测量的准确性，鼓励客观评估，减少误解伤口原因的风险，作为患者和新临床医生的教学资源，并鼓励使用循证实践。在远距离提供伤口护理时，例如通过电视伤口服务，拍摄伤口照片以帮助诊断和治疗。照片的质量可能取决于拍照的人(临床医生、护理人员、病人)。然而，重点是将照片与患者的临床伤口描述和病史结合使用，从而评估伤口、治疗计划和愈合进程。临床文档是一项法律、道德、经济和职业责任。伤口照片是书面记录的补充，但不能代替书面记录。尽管伤口摄影很有价值，但并不是所有的医疗机构都提供伤口照片文档软件，或将其作为伤口护理政策和程序的一部分。机构或机构应始终与风险管理人员或法律顾问讨论这一问题，因为每个州对图像的使用都有自己的规则。

基准:标杆管理是使用他人报告的已公布的伤口结果作为框架，在其中评估您的设施的结果和改善护理的潜在需求。

慢性伤口：慢性伤口是在30天或更长时间内没有愈合的伤口。有不同的因素可以导致伤口停滞，如感染或炎症期延长。记录伤口的进展、任何阻碍因素以及重新开始愈合的干预措施是很重要的。

数字式伤口测量工具:数字伤口测量工具包括可以通过集成电子病历软件对伤口进行二维或三维评估(长度、宽度、深度、表面积)的设备，这些设备可能不需要身体接触。

多个电子病历（EMR）系统正在整个保健频谱利用。然而，这些系统并不总是包含文档元素，捕捉特殊护理，如伤口护理。电子病历中的工作流和同步是必要的管理和支持良好的伤口护理效果。如果在您的工厂建立电子病历系统，考虑文档元素，如内置模板，算法和设计正在工作流分析中使用。条例应指导你的决定在这个过程中，因为不是所有的卫生保健机构有同样的要求（门诊伤口护理诊所，长期护理，家庭保健等）。

截至美国所有法医索赔的20％，居10％以上的缠绕关系。文档是所有卫生保健机构是必不可少的;但是，也有在每个设置的差异。从文档的角度了解你的临床环境的要求是在满足文档需求至关重要。每个设置有反映工厂认可目前的临床和操作准则政策和皮肤和伤口护理程序。设施应考虑标准化的工作流程，以提供一个系统的过程，以采集，生成，跟踪，存储，检索，并保留病历文件。这些临床工作流程进行审查，并定期更新，以避免基于缺少文件内容的权利要求的拒绝。

护理的连续性一直是行医的核心，对伤口护理尤其重要。伤口管理护理的连续性等于更好的结果、成本效益和患者满意率。在提供连续性的护理过程中，伤口护理人员面临着时间限制的挑战，他们需要了解病人，并在了解病人的伤口病史的同时建立融洽的关系。电子医疗记录(EMR)对于支持护理的连续性至关重要。这些平台使医疗记录处于中心位置，供提供者和临床医生访问、修改并用于交流患者的进展。

作者:Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

实践范围和实践标准指导护士和跨专业伤口护理团队的其他成员对伤口患者的护理。病历记录是实践标准的一个关键方面，用于记录向病人或住院医生提供的护理。你的文档应该遵循你的文档指南。准确的记录有助于提高患者的安全、结果和护理质量。

这WoundSource趋势主题博客认为一般伤口文档该做什么和不该做什么，并提出10个成功秘诀。好，更好，最好的文档例子包括了各个尖端。

Heidi Cross, MSN, RN, FNP-BC, CWON

在之前的博客中，我简要介绍了营养和压力损伤(PI)预防和发展的护理标准，并讨论了营养在PI诉讼中扮演的重要角色。这里有几个例子:如果证明一家疗养院营养不良和脱水，就会征收9200万美元的惩罚性赔偿，后来降至1185.5万美元。一家养老院的饮食经理告诉州调查员，她的养老院对一位居民的营养需求“搞错了”，这位居民在75天内减掉了17磅;最终达成了138.5万美元的和解。15个月内体重下降27%的营养不良患者在庭审前获得了38万美元的赔偿。令人震惊的,不是吗?注意护理的营养标准确实是“值得的”。