评估伤口组织和引流类型:蜕皮与化脓

作者Holly M. Hovan, MSN, GERO-BC, APRN, CWOCN-AP

编者按:本博客最初发表于2019年4月。该报告于2021年2月进行了修订和再版。

伤口评估是决定护理计划、治疗改变和选择伤口管理关键人员的初始步骤之一。然而，伤口评估需要被前线人员准确地理解和记录下来，以描绘出伤口正在发生的真实情况。

组织类型:绝望

我们都听说过泥沼……我们大多数人都见过它，清理过它，甚至看到它从湿的(粘稠、潮湿、黄色)变成干焦的(厚的、坚韧的、黑色)。蜕皮是坏死的组织，需要从伤口上清除才能愈合。当提到蜕皮时，有些术语可以互换使用，最常见的是纤维化组织或坏死组织。区分湿性坏死组织和干性坏死组织对制定最佳的循证创面护理治疗方案很重要。

作为伤口护理医生，当我们看到蜕皮时，我们想要去除它，这样伤口就能愈合，因为坏死组织阻止或减缓愈合。因此，我们参照我们的伤口护理“工具箱”，制定出最佳的攻击方案:

• 锋利的清创术(临床)
• 麻醉下病人清创(手术室)
• 自溶的清创术
• 化学或酶清创
• 机械清创术
• 生物清创

一旦我们开始我们的护理计划(通常从上面列出的选择)，清创将开始发生或将发生在治疗点(在手术室或床边，如果合适的话)。在进行清创术时，蜕皮会液化或溶解，并(有时缓慢地)从创面上清除。然而，由于泥垢液化，根据护士的评估和经验，引流可能会与脓性引流混淆。此外，我们知道，伤口引流大部分时候都有异味。这就是为什么我们不记录气味，直到我们移开旧敷料，处理掉它，并清洗伤口。如果在完成这些步骤后仍然有异味，那么就应该记录恶臭的存在。

流脓和感染

下水道是液化的泥沼还是真正的化脓?脓(脓液)和感染可能在伤口中密切相关，那么感染的迹象和症状是什么呢?

• 红斑
• 气味
• 肢体抬高而没有改善的发红(非依赖性摩擦)
• 疼痛
• 增加排水(颜色:绿色或蓝色等)
• 发烧、寒战、恶心、呕吐(全身)

您的病人是否有感染的迹象或症状，以及化脓?或者你只是简单地把已经液化的泥垢擦掉，因为我们的清除剂起了作用?记住要着眼于大局，检查问题所在，比较过去和现在的评估和文件，如果你对评估有疑问，请其他人来看看。此外，永远依靠你的伤口护理专家——这就是我们在这里的目的!理解和准确记录组织类型是伤口评估的关键部分，真正指导治疗和干预。当你不确定你看到了什么或记录了什么时，这里有一些额外的提示:

• 在记录气味之前一定要清洗伤口。
• 如果你不确定它是什么，先不要记录下来——先检查一下(记住，蜕皮可能与化脓、肌腱或其他潜在结构相混淆)。
• 如果你觉得有些事情不对劲，那可能是你自己不相信自己，并通知合适的团队成员。
• 如果你在清理伤口时，伤口的颜色是粘稠的黄色，而且在清理后伤口底部出现更多颗粒状，那很可能是蜕皮。
• 如果有异味，红斑，感染的迹象和症状，你最有可能处理化脓或化脓性引流。

其他重要的要点
如果你的脚后跟有稳定的焦痂(没有波动、化脓、异味等)，不要去除痂或清创，要找足病和/或血管专家。保持伤口干燥和稳定，尽可能卸下伤口，并从咨询服务中收集信息。

在第二阶段的压力伤害中，你不会看到脱落。蜕皮只出现在第三阶段或更高阶段的压伤。蜕皮可能出现在其他类型的伤口，如血管，糖尿病，等等。

你很可能看不到生物膜。生物膜可能存在，特别是在慢性伤口中，但通常肉眼看不到。

结论

所以，记得一定要让专家参与进来，尤其是在你质疑自己的时候。相信你的直觉，如果你不确定你看到的是什么，先不要记录下来——先问清楚!此外，请记住感染和蜕皮之间的关键区别，正如这里讨论的。如果感染或蜕皮，伤口通常无法愈合，但治疗方案是非常不同的。采取多学科的方法和管理整个病人是伤口愈合的关键。准确的记录对于不同的团队成员描绘伤口的图像是至关重要的，他们可能会查看医疗记录以确定他们的护理计划。永远要问——每天都有新的东西要学!

关于作者
霍莉是俄亥俄州克利夫兰退伍军人事务医疗中心的一名委员会认证的老年护士和高级创伤、造口术和自制护理协调员。她热爱教育、教学和我们的退伍军人。霍莉已经在WOC护理实践了大约6年。她对长期护理人群和慢性伤口以及压伤、糖尿病溃疡、静脉和动脉伤口、外科伤口、放射性皮炎和需要先进的伤口治疗愈合的伤口有丰富的经验。霍莉喜欢教新护士伤口护理，最重要的是，压力伤害的预防。她喜欢与每位患者合作，根据他们的需求和整体医疗情况制定个性化的护理计划。她重视采取跨专业的方法进行全面的伤口护理和预防，并尽可能让医疗团队的每个成员都参与进来。她也非常重视领导支持的重要性，以及团队合作对积极结果的整体影响。

本博客仅代表作者个人观点，不代表创源、Kestrel健康信息有限公司及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页