伤口文档应该做和不应该做的事情:成功的10个建议

作者：Diane L.Krasner，博士，注册护士，FAAN

编者按：本博客最初发表于2018年1月25日。于2020年12月17日更新并重新发布。

执业范围和执业标准指导护士¹以及跨专业伤口护理团队的其他成员²照顾受伤的病人病历记录是实践标准的一个关键方面，用于记录向病人或住院医生提供的护理。你的文档应该遵循你的文档指南。准确的记录有助于提高患者的安全、结果和护理质量。^3，4

这个伤口来源热门话题博客考虑了伤口文档应该做和不应该做的事情，并给出了成功的10个建议。每个技巧都包含了好的、更好的和最好的文档示例。

伤口记录提示#1：目视检查

做描述你看到的：伤口类型、位置、大小、阶段或深度、颜色、组织类型、渗出物、红斑、伤口周围状况。

不猜测压疮或压伤(以下简称压伤)的类型或阶段或伤口的深度。写上“病因(或深度)无法确定”或“无法分级”，并/或咨询伤口护理专家。

例子:

好-骶骨上方紫色区域。病因无法确定。

更好的-骶骨上直径2厘米的紫色区域。皮肤完好无损。可能是挫伤或深层组织损伤。病因无法确定。

最好的–骶骨上方直径2厘米的紫色区域。周围2-cm红斑。皮肤完好无损。触诊未发现深度。可能是擦伤；可能的DTI。实现了PI协议。伤口护理咨询。每班评估骶骨区域。低空气损失（LAL）床垫订购。

伤口记录技巧2:压力损伤风险评估

做执行PI风险评估(例如，布雷登压疮风险预测量表©)，并根据您的设施指南定期记录评分。活在当下。可以把分数看作是一个人在某一时刻的快照。

不依靠以前的风险评估分数。您的风险评估分数是唯一的，应反映您执行评估的特定时刻。

例子:

好-布雷登得分15。执行PI预防协议。

更好的布雷登分数从19下降到15。居民偶尔失禁。实施PI预防方案和失禁方案。

最好的布雷登分数从19下降到15。注意到尿失禁和营养亚分数的变化。实施PI预防方案和失禁方案。营养咨询订购。

伤口文件技巧3:准确使用语言

做在你的笔记中非常具体地描述你与其他医疗服务提供者、病人或住院医生或家庭的任何交流(例如，“在上午10:30通知Jones医生史密斯先生的伤口状况的变化[描述]”)。

不概括并记录诸如“医生意识”之类的陈述。你可能会在很晚的时候被叫去解释发生了什么事(例如，在证词中)，而你所需要刷新记忆的可能就是你的笔记。所以要确保它尽可能详细和相关。细节决定成败。

例子:

好——伤口引流。史密斯医生的办公室在上午十点半打来电话，汇报了最新情况。

更好的-脚跟溃疡流出黄色脓液没有c / o疼痛。没有发烧。艾米上午10:30被通知到史密斯医生的办公室;要求换新衣服，等待回电。

最好的糖尿病足/右足跟压伤，以前红色，有颗粒。现在流出黄色的脓。溃疡周围发热。无全身S/S感染。艾米上午10:30被通知到史密斯医生的办公室;等待史密斯医生的电话，与他讨论并得到他对治疗方案改变的建议。

伤口文件提示#4:要包括的相关信息

做在伤口护理记录中记录相关信息，如伤口参数的任何变化、疼痛程度、患者或住院病人的整体状况或干预措施。目标是让医护人员的伤口护理记录保持一致。

不只要在你的笔记中记录“换药”或“换药干且完整”或“q2h翻转”即可。最好将这些观察记录在清单中而不是笔记中。⁵避免多余的图表。

例子:

好-桑蒂尔*换装到脚踝。伤口现状。换药后没有疼痛。

更好的-右外踝创面改变三硝基敷料。阶段4π。70%是肉芽组织，30%是蜕皮。换药后没有疼痛。

最好的-二甲苯敷料改为右外踝4期PI, 1 cm × 2 cm × 0.5 cm。蜕皮的数量减少-现在70%的肉芽组织，30%的蜕皮。Santyl有效且不引起疼痛。继续目前的护理计划。

伤口文件提示5:伤口类别的改变

做当伤口改变类别时(例如，皮肤撕裂演变为PI，或PI在手术修复后演变为外科伤口，或DTI演变为阶段4 PI)进行记录。

不记录皮肤撕裂、水分相关皮肤损伤、静脉溃疡、动脉溃疡或任何其他病因的伤口作为PI。

例子:

好-左臀部皮肤撕裂。再深一点:4 × 0.5 × 0.5厘米。将敷料从薄膜改为泡沫。

更好的左臀部皮肤撕裂，现在进化为PI4 × 0.5 × 0.5厘米。敷料由薄膜改为泡沫。π协议实现。

最好的-左臀部皮肤撕裂演变为第3阶段PI，4×0.5×0.5 cm。中度浆液性渗出物。敷料从薄膜改为泡沫，用于渗出物管理，并减少对面积的剪切。实现了PI协议。我订了床垫。

提示6:患者行为

做在病历中描述不遵守(不符合)护理计划的病人或住院医生的行为。记录对话、解决行为的计划、教育干预等。

不对患者或住院医师的不依从性（不依从性）进行判断，不要继续“照常办事”。如果不依从性继续存在，患者或住院医师可能不得不从您的护理中出院。

例子:

好-居民拒绝在下午2时被调转和重新安置。稍后会回来再试一次。

更好的-居民下午2时拒绝搬迁。解释了转向和重新定位的重要性，但居民仍然拒绝。她说侧身躺着很疼;只想仰卧。

最好的-居民拒绝翻身，侧身，防止PI。她侧躺时感到疼痛。臀部发红了。布莱登分12。打电话给执业护士讨论此事。订购LAL床垫和q12h止痛药，并将在72小时内重新评估。

伤口文件提示#7:拒绝治疗

做在医疗记录中描述谁，什么，在哪里，为什么，何时拒绝治疗或护理的病人或住院医生。记录你是如何教育病人或住院医生的，以及提供的其他选择。

不对病人或住院医生拒绝治疗或护理做出判断。病人或住院医师有权拒绝。

例子:

好–患者昨天和今天都拒绝护士更换裂开的外科伤口敷料。已通知外科医生办公室。

更好的-手术中线伤口裂开，病人哭喊并苦恼更换敷料。昨天拒绝换衣服，今天又拒绝换。她说她太伤心了，除了外科医生，她不允许任何人碰她的伤口。外科医生办公室打来电话，和工作人员讨论了细节，等待电话回电。

最好的–患者因换药过度哭泣和痛苦，导致中线外科伤口裂开。昨天和今天都拒绝换衣服。她说她太难过了，除了外科医生，她不允许任何人触摸伤口。医生助理托马斯和琼斯医生（外科医生）办公室收到通知。根据PA Thomas提供的抗焦虑药物的统计剂量。向患者解释，琼斯医生稍后会来观察伤口，更换敷料，并撰写新的伤口护理指令。患者表示理解，并表示她松了一口气。

伤口文件提示#8:hipaa -适当的摄影

做请遵循您的摄影指南，以及HIPAA对照片的保护。

不当涉及到照片时，抄近路，并严格遵循您的设施指南，以避免HIPAA违规。

例子:

好每张保单拍摄皮肤和伤口照片16张。

更好的-完成入院皮肤和伤口评估。住院医师有16个皮肤/伤口区域。每张保单各拍一张照片，并上传到电子病历。

最好的-完成入院皮肤评估。双腋窝，双乳房下，双腹股沟均有皮疹。两个皮肤撕裂。1手术切口。在PI工具上记录7个PI。每张保单拍摄16张入学照片并上传到电子病历。

伤口记录技巧#9：生命终结伤口

做将生命结束时的伤口(也称为肯尼迪终末期溃疡、SCALE[生命结束时的皮肤变化]伤口、皮肤衰竭、终末期溃疡)与PIs或其他伤口区分开来。

不将濒死的病人或住院医生的临终伤口记录为“PIs”。这些伤口都有自己的类别。

例子:
好-昨天注意到骶骨开放区。今天这个地区更糟。生命终结的创伤？

更好的-一周前被送往临终关怀院的病人。昨天开发了骶骨空地。今天的领域要深得多。硅胶胶粘剂泡沫边缘修整。

最好的-一周前被送往临终关怀院的病人。昨天骶骨区域裂开，造成部分厚伤。今天观察到全层伤口。可能的临终伤口。马丁通知。获得姑息性伤口护理命令并使用硅酮胶泡沫边界敷料进行初始化。

伤口记录提示10:不可避免的压力伤害

做如果适用，在医疗记录中记录使PI对单个患者或住院医生“不可避免”的情况:风险因素、共病、条件。

不避免在病历中提及“不可避免性”的问题，如果这个问题与个别病人的伤口有关。

例子:

好- 2天前入院时骶部紫色。现在覆盖着黑色焦痂。

更好的患者2天前入院，髋关节骨折，在家摔倒。入院时骶骨有4厘米紫色区域。面积现在4 × 4 × 2厘米，覆盖着黑色焦痂。

最好的-病人两天前入院，因在家摔倒导致髋部骨折。家人说她在地上躺了12个多小时才被人发现。入院时骶骨有4cm紫色区域(怀疑DTI)。全层开放性创面，基部有黑色焦痂，4 × 4 × 2厘米。

*产品名称用作示例，而不是作为背书。

参考文献
1.美国护士协会（ANA）。护理:护理实践的范围和标准。第二版:医学博士银泉:ANA;2010.
2.Krasner DL, van Rijswijk编。慢性伤口护理:要点电子书。莫尔文，PA: HMP通信;2018.可免费下载www.whywoundcare.com
3.麦卡锡B，菲茨杰拉德S，O'Shea M，等。促进或改善患者安全和护理质量的电子护理文件干预：系统综述。J孕育等内容。2019;27(3): 491 - 501。
4.图因曼A、德格里夫MHG、克里宁WP、帕恩斯W、鲁德波尔PF。长期机构护理中护理计划文件的准确性。老年护士。38 2017;(6): 578 - 583。
5.Gawande的话。清单宣言:如何把事情做好。纽约:骑马斗牛士;2011.

其他资源
Capriotti T。文件智能:A-to-Z指南，更好的护理文件。第四版。费城，宾夕法尼亚州:Wolters Kluwer;2020.
Gelety KS。简单的护理笔记:100+常用护理文件和沟通模板。第二版。Fort Peirce, FL: Nursethings;2011.
Kettenbach G, Schlomer SL。书写病人/病人笔记:确保文件的准确性．第五版。费城，宾夕法尼亚州:FA Davis;2015.
处于成功的文档。2版。圣路易斯，密苏里州:莫斯比爱思唯尔，2006。
迈尔斯·e·RNotes:护士临床袖珍指南。第五版，宾夕法尼亚州费城：法戴维斯，2018年。
结实的K,艾德。护理文件变得非常容易．第五版。费城，宾夕法尼亚州:Wolters Kluwer;2019.
沙利文弟弟。临床文档指南。费城，PA: FA Davis;2019.

关于作者
Diane Krasner博士，注册营养师，FAAN是宾夕法尼亚州约克市的一名伤口和皮肤护理顾问。她是《临床医学》杂志的前任编辑伤源并曾在伤源2001年起担任编辑顾问。查看Krasner医生的网站，获取关于生命结束时皮肤变化(SCALE)、伤口疼痛和为什么伤口护理的补充资源。活动在www.dianelkrasner.com．

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