案例研究：使用DACC技术敷料治疗医疗器械相关的压力性损伤

作者：Charles P.Buscemi博士，澳大利亚国家公园网络，CWCN和Arturo Gonzalez，DNP，澳大利亚国家公园网络，ANP-BC，CWCN-AP

介绍

导尿管有多种用途，包括监测尿排出量，缓解尿潴留，促进下尿路疾病的诊断。这些导管可以很容易地插入，并且普遍可用，这通常导致它们继续和不加选择地使用。导尿管可以是留置式的，也可以是外套式的。¹留置导管既可以是耻骨上导管，也可以是尿道导管。²对于患有尿失禁（UI）的患者，外导管为留置导管提供了一种安全的替代方法。它包括一个围绕阴茎的护套，其尖端有一根与收集袋相连的管子。相反，对于尿毒症患者来说，避孕套导管似乎是一个有吸引力的选择。²大约40%的安全套导管使用者有尿路感染。^3.此外，15%的避孕套导管使用者有阴茎皮肤坏死、溃疡、炎症和收缩。^3.尿液泄漏和避孕套脱离也有额外的风险。此外，外部导管的使用需要显着的护理时间。总的来说，避孕套导管不能令人满意地用于管理UI;然而，它对于膀胱压力的非侵入性测量是有用的。

重要性

压力性损伤（PIs）的发展是与使用避孕套导管相关的关键问题之一。古鲁尔和德雷克¹报告称，与未使用避孕套导尿管的患者相比，使用避孕套导尿管的住院患者发生PI的风险增加了1.8倍。这种风险在II期pi中最为显著。此外，据报道，高龄、灵活度有限、残疾和行动不便是因使用避孕套导尿管而导致pi的重要危险因素活动障碍已被确定为pi发展的一个重要危险因素。因此，使用避孕套导尿管的不能移动的患者患pi的风险更高。^3.由于存在这样的风险，对于存在尿失禁的患者，建议使用外置导尿管作为最后的手段。

各种研究人员研究了使用安全套导管引起的PI的机制。^1，3首先，皮肤完整性可能会因为不适、定期更换导管、不均匀或过度的粘附以及使用或移除导管的困难而受到损害。在使用避孕套导管的UI患者中，15%的皮肤完整性受损。²UI和脊髓损伤患者皮肤完整性受损的风险较高，因为感觉降低。在大多数情况下，皮肤完整性受损与避孕套导管的不当使用有关。

避孕套导尿管引起的pi也可以由刺激引起。刺激的特征是皮肤变色(粉红色或红色)，在这一点上的粘合剂或避孕套导管连接到皮肤。²长期使用避孕套导尿管或在导尿前进行阴茎手术与刺激有关。慢性刺激也可归因于尿漏，因为不正确安装的导管，这进一步导致溃疡。¹避孕套导尿管引起的外部压迫也可引起pi。

与使用避孕套导管相关的PI也可能是由过敏反应引起的。经验证据支持与乳胶，塑料材料，粘性物质，水泥和用于将避孕套连接到阴茎的胶水相关的过敏反应。¹当使用橡胶避孕套导管时，过敏通常会发生，在接触乳胶导管后，过敏通常会持续5到30分钟。²过敏反应产生红斑，其特征是皮肤发炎或变红。皮肤也可能显得光滑拉伸。摘除乳胶导管通常会阻止导致溃疡的过敏反应。²安全套导管中使用的材料是一个重要的考虑因素。证据表明，在施用安全套导管后48小时内可以观察到相关的皮肤炎，¹它增加了溃疡的风险。

压缩并发症是另一个潜在的导致pi的避孕套导管，特别是在疼痛和压力感受损的患者，如脊髓损伤。避孕套导管受压可导致非穿透性或穿透性损伤未能正确评估病人和使用错误的导管大小导致阴茎绞窄。有证据表明，使用避孕套导管的患者可能会因导管受压而出现变色和坏疽的变化。与避孕套导管相关的压缩效应来自于用于固定导管的各种类型的胶带或硬滚轮环。⁴这些挤压方面的避孕套导管可以产生穿透或非穿透病变，随后导致溃疡。对于穿透性病变，导管的硬滚轮环会逐渐产生压力缺陷，疼痛或压感受损的患者可能无法意识到这一点。如果不能及时发现这种情况，可能会导致环刺入皮肤和皮下组织。²此外，据报道，单独使用胶布或与套圈一起使用会造成压力缺陷。对于非穿透性病变，阴茎被胶条或滚圈压迫可导致包皮水肿，看不到明显的病变，这进一步导致压力溃疡。尿道部分收缩;因此，尿流减慢，尿道内压力增加。阴茎轴处的pi也会因为使用导管过小或滚轮压力过高而发生。¹此外，胶带或胶条的压力可能导致阴茎轴溃疡。包皮处的PI是导管压力过高的结果，比如勃起。

方法

在使用避孕套导管时，有循证方法帮助预防PIs的发生。如果需要延长安全套导管的使用时间，可以通过间歇插入将刺激性降至最低。^3.此外，建议使用适当的导管使用，这需要考虑导管的尺寸和长度，以及用于制造导管的材料以防止过敏反应。还据报道，早期去除导管，以最小化PIS源于使用避孕套导管的发生。⁴最近的技术进步促进了在避孕套导尿管的制造中使用高吸收性聚合物，这促进了这些导尿管的长期使用。改变导管频率的影响也是尽量减少由避孕套导管引起的pi的一个重要考虑因素。顽固的人²报道，更换导管常常导致相对于该组更频繁地改变垫片的湿润。患者在填充的患者中较为较为较高的发展阶段II PIS的风险较高，因为它们的皮肤更容易受到磨损和摩擦。

医疗器械和压力伤害

PIs见于承受外部压力的软组织中。下面的组织医疗设备用于治疗或监测的人员容易受到这些伤害。与其他PIs相比，医疗器械诱发的PIs往往更为复杂，因为该器械可能是主要治疗或诊断需求。⁵医疗器械相关的pi表示由于医疗器械施加的压力造成皮肤或下面组织的局部损伤。⁶软组织损伤往往表现为医疗器械的形状。由于溃疡区没有脂肪组织，这些pi可发展成全层pi。

文献中已经对医疗器械诱发的pi的发病率和患病率进行了深入的探讨。黑色和Kalowes⁷研究表明，对于颈部项圈，使用5天后PIs的发生率为33%，使用超过5天后PIs的发生率为44%。在儿科人群中，由于生理上的不成熟和高度的皮肤不耐受，医疗器械相关PIs的发展可能会迅速发生。在一项针对8岁以下儿童的前瞻性研究中，医疗器械相关溃疡的发生率为8%。⁶最常见的导致溃疡的设备是气管内导管、气道压力面罩和氧饱和度探头，占所有溃疡记录的74%。在成人患者中，医疗器械相关pi的患病率为9.1%，这些pi在臀部、脚跟和骶骨区域最常见。⁷黑色和Kalowes⁷进一步报告说，医疗器械占在医院环境中获得的所有报告PI的34.5%；据报道，这些PIs通常发生在耳朵和小腿。这些研究人员还报告说，使用医疗器械的患者患PIs的风险高2.4倍。

arnold-long和同事⁸研究了长期急性护理环境中11个月期间医疗器械相关pi的患病率。结果显示，研究队列中44%的医院获得性pi源于医疗器械的使用。在这些pi中，14%为第1期，50%为第2期，36%为第3期。⁸

明尼苏达州医疗器械相关PIs的流行率也已被调查。⁹这些研究者发现70.3%的π源于医疗器械发生在颈部,脸部,或由于使用鼻胃管,氧管,或颈衣领,而20.3%的π发生的脚,脚踝,或者跟由于使用靴子,长袜,和防盗控制系统的支持。⁹这些研究人员还报告说，大约三分之一的严重pi可归因于医疗设备的使用。⁹pi的频率因医疗设备的类型而异。pi发生率最高的是使用氧气输送装置，如气管插管。⁷其他经常与pi相关的设备包括弹性长袜(12%)、导尿管(14.7%)、粪便控制装置(14.7%)、压力面罩(6%)、脉搏血氧仪(9%儿童)、气管造口系带和法兰(8.1%)、鼻插管(12.9%-47%)和鼻胃管(8%)。⁷因此，可以得出结论，医疗器械相关的PI的发病率和患病率取决于所用医疗装置的类型。

必须区别对待医疗设备π从静止相关医院获得PIs。这种区别是通过评估医院获得的PI的位置来实现的。医院获得性溃疡通常位于表面，下面有一块骨头或暴露在支撑装置下的组织。⁶相反，与医疗设备相关的pi经常模拟医疗设备的位置和形状。与静止相关的医院获得性pi和医疗器械相关pi的常见危险因素包括氧合不足、营养缺乏、剪切、摩擦、水分、感觉缺陷、不活动和活动受损。⁷医疗器械相关pi的一个显著特征是，外部压力来自于用于制造医疗器械的刚性塑料材料。例如，用于治疗、预防和监测的医疗设备通常有一个使用硬塑料材料制成的组件，它会压迫皮肤并导致溃疡。⁷在医疗器械相关的pi中，氧气管是众所周知的罪魁祸首。此外，一些医疗器械必须安全地固定在一个地方，以避免被移走。这意味着这些器械很少移动，所以剪切力不太可能是病因。⁷然而，安全敷料或绑带会对皮肤施加压力。例如,Goodell¹⁰报告说，脉搏血氧仪对耳垂施加20.7毫米汞柱的压力，相当于对0.3平方英寸表面施加0.24磅的力。尽管古德尔的研究¹⁰没有显示伤亡人数，它强调了一些医疗设备产生的巨大压力。紧装的医疗设备可能导致炎症或液体复苏产生水肿，特别是在有炎症条件的患者中。此外，医疗器械的选择或大小不当会加重溃疡的风险。

文献中描述了基于证据的方法，以帮助防止医疗器械诱发的PIs的发展。预防医疗器械——相关PIs从使用适当尺寸的医疗器械开始。⁹这要求临床医生熟悉他们临床环境中使用的医疗设备。⁷对于医疗器械相关的pi，另一个重要的预防考虑是使用不带任何张力的带子或胶带来固定器械。¹⁰重新定位或更换医疗器械前应检查皮肤。

二烷基氨甲酰氯(DACC)

感染和细菌定植已被发现导致伤口延迟愈合。使用抗菌敷料是控制细菌负荷和减少感染传播的建议干预措施。¹¹目前有多种形式的非药物敷料，基于疏水性原理，具有独特的细菌结合作用，可从伤口中消除真菌和细菌。¹²这些产品用于去除细菌负载，并提供其他抗菌剂的替代干预。它们也可以用于所有类型的伤口，从感染到殖民伤口，从高度渗出到轻微渗出伤口。¹³与传统的微生物敷料不同，这些产品不含任何药理学或化学活性物质。¹¹相反，它们依赖于利用涂层衍生的涂层的物理动作模式二烷基氨甲酰氯(DACC)减少感染伤口的细菌载量¹³这些敷料具有疏水性DACC涂层。大多数伤口微生物是疏水性的；因此，在存在水分的情况下，由于疏水作用，它们不可逆地结合到DACC上。这种相互作用使微生物变得惰性，从而阻止它们释放有害物质或繁殖。¹⁴随着敷料的每次更换，疏水微生物被消除，从而降低感染伤口的细菌负荷，并促进非疏水微生物的愈合。

减少细菌负荷(生物负荷)对创面愈合有重要意义。感染妨碍愈合，导致住院和发病。¹²没有仔细管理，感染可以迅速传播。去除活力组织是降低细菌负担所需的良好伤口管理实践。¹⁵细菌对伤口的影响范围从定植到感染再到组织入侵，这些行为强调了减少细菌负荷以促进伤口愈合的重要性。

DACC已被发现可以有效地减少细菌负荷。研究和使用湿创面样品的体外试验结果表明，使用DACC敷料可以减少创面的细菌负荷。¹⁶一种dacc涂层敷料对各种常见的伤口病原体如白色念珠菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌有结合作用。¹⁴据报道，这种敷料对高度渗出的伤口样本最有效。

在文献中记录了与使用DACC涂层敷料相关的益处。第一个好处是这些产品没有任何活性抗微生物剂;因此，没有抗性细菌菌株的风险。¹¹此外，这些产品不会因敷料而在伤口床上产生化学活性物质，从而消除全身吸收、皮肤染色和致敏的风险。¹⁴此外，DACC没有引起过敏反应。¹³使用DACC涂层敷料的适应症多种多样，例如真菌感染、慢性伤口、创伤性伤口和术后伤口等。

案例研究

问题陈述:在老年人和不能活动的患者中，使用安全套导管控制尿毒症会显著增加与医疗器械相关的PIs的风险。虽然抗菌敷料通常用于促进这些类型伤口的愈合，但治疗失败可能会发生，导致顽固性伤口的发展。

目的:本案例研究回顾了使用疏水性DACC敷料来解决顽固性医疗器械相关的阴茎压力损伤，该损伤是由用于控制夜间尿路的避孕套导管引起的。

方法：使用抗菌敷料治疗3例类似伤口的患者（第三阶段装置相关PIs至阴茎后近端区域，由避孕套导管引起）。其中两名患者在12周内伤口愈合。第三名患者出现顽固性伤口，随后用盐水冲洗并使用DACC敷料治疗八周。

病史:患者是一名63岁的截瘫白人男子，在家中接受高级伤口护理服务。在服务开始时，患者正在接受初级保健提供者的莫匹罗星治疗，没有任何改善。病人被转介到家中接受伤口护理治疗。治疗医生立即停止避孕套导尿管，并指导病人的妻子进行直接导尿管。最初，PI用泡沫银处理。人们认为泡沫可以起到缓冲作用，因为溃疡在阴茎底部，而且考虑到伤口的位置和病人的肠道失禁，泡沫还可以起到抗菌保护作用。然而，伤口在愈合过程中经历了延迟。决定使用凝胶浸渍的DACC敷料。考虑到伤口处的困难位置，凝胶浸渍敷料可以最大限度地形成形状。

结果:该患者使用DACC敷料治疗8周后，伤口愈合。这一发现表明，DACC可能是治疗顽固性器械相关pi的可行选择。

结论

DACC敷料的使用代表了治疗非愈合装置相关的PIS的新方法。这些敷料没有任何药理或化学活性物质来促进伤口愈合。相反，这些敷料具有疏水性的属性，其结合并除去大多数伤口中常见的微生物。需要进一步调查DACC敷料的DACC敷料，用于拟合有关的PI​​S的一线治疗，以评估它们在伤口护理中的疗效。鉴于抗微生物抗性，这尤其如此，这可以通过持续使用抗微生物敷料而产生。

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关于作者

Drs。Charles Buscemi(左)和Arturo Gonzalez(右)是佛罗里达国际大学的教员，位于佛罗里达州迈阿密的Nicole Wertheim护理和健康科学学院。他们也是专门从事伤口护理的临床执业护士。Buscemi博士获得了伤口、造口和自制护理认证委员会的CWCN认证，Gonzalez博士获得了CWCN- ap认证。

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