下肢创伤:是静脉性、动脉性、神经性还是混合性?

由Holly Hovan，MSN，Gero-BC，APRN，CWOCN-AP

下肢创伤表现为多种方式，有许多起因或触发因素。这些类型的伤口通常是昂贵的治疗，往往是顽固性的，并有很高的复发风险。综合评估和循证治疗计划，以及持续的患者教育和常规随访，是有效护理计划的重要组成部分。¹

差异评估的重要性

正如之前的博客所讨论的，任何类型的伤口有效处理的第一步是确定病因，并在进一步处理之前纠正它们。在我们能够制定和实施有效的护理计划之前，有必要了解病因。在区分静脉、动脉和神经性伤口时，记住这一点尤其重要，因为通常一种伤口类型的治疗可能是禁忌症，或者在治疗另一种伤口类型时没有益处。¹

一般病人评估和病史

当观察静脉、动脉和神经性溃疡时，病人面谈和身体评估是形成鉴别诊断的关键。

• 深静脉血栓形成、肥胖、久坐的生活方式和小腿肌肉泵功能受损都是静脉功能不全的危险因素。
• 冠状动脉疾病、高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟是已知的动脉功能不全的危险因素。
• 在美国，长期的糖尿病和代谢紊乱是神经病变和神经性溃疡最常见的已知危险因素。¹

考虑到这些伤口通常出现在有多种既存的共病条件的老年人中，在确定伤口病因时，卫生保健提供者必须完成全面的访谈和患者病史。

并存状况评估

某些健康状况可能与静脉或动脉创伤同时出现。其中一些情况可能使下肢溃疡的治疗更加复杂。因此，全面的病史和对这些情况的认识，以及适当的跨专业团队成员的参与，是建立一个有效的护理计划的关键。静脉溃疡可出现在心力衰竭、淋巴水肿、矫形手术和高凝状态。动脉溃疡可与心血管疾病、脑血管疾病和脊髓损伤相关。神经性溃疡可出现在潜在的动脉和肾脏疾病患者。了解这些情况并相应地调整护理计划是很重要的。¹

疼痛
静脉性溃疡痛通常被描述为疼痛、沉重和钝痛，累及整个肢体。依赖体位疼痛通常加重，水肿随仰卧位升高而改善。许多患者报告说，如果腿在床上被抬高了一整夜，早上的疼痛会很轻微，然后疼痛会在一天中加剧。¹

动脉溃疡疼痛通常被描述为痉挛，强烈和悸动，并且通常涉及小腿和脚。在疾病的早期，疼痛通常发生显着的活性，并通过休息（间歇性跛行）缓解。在更先进的疾病中，当腿处于中性或水平位置时（例如在睡眠期间或躺下）并且在依赖位置释放时，通常存在疼痛。随着疾病的进展，疼痛通常变得更加恒定。¹

神经性溃疡疼痛通常被描述为针扎、灼烧、刺痛或电击类型的疼痛，有时在夜间更严重。步行可以减轻疼痛，通常需要药物治疗。¹

下肢评估
应同时对两肢体进行评估，将患肢与未患肢进行比较。

静脉损伤的迹象:

• 明显的脚踝静脉和静脉曲张
• 含铁血黄素染色，常见于双侧下肢
• 凹陷性水肿，通常延伸至脚踝至膝盖
• 脂质病粥样硬化
• 静脉性皮炎(踝上及小腿肌肉下的红斑和/或瘙痒)1

动脉妥协的迹象：

• 薄,闪闪发光的皮肤
• 毛发生长减少或消失
• 硬钉或细钉
• 抬高时脸色苍白(抬高时腿更苍白)
• 依赖性摩擦(在依赖位置时腿更红或更粉)
• 远肢和足的凉爽
• 毛细血管再充盈时间>3秒
• 下肢减少或不存在脉冲
• 踝肱指数
• 将腿部保持在依赖位置的患者通常也可能具有一些明显的依赖性水肿。¹

神经病变的迹象:

• 通常，在使用10-g SEMMES-Weinstein单丝测试时失败的保护感丧失导致未能意识到一个或多个位点的单丝¹

伤口评估

不同病因创面的临床特点各不相同。

静脉创伤表现:

• 这些伤口位于下肢。
• 有中度至重度渗出物，特别是在水肿的情况下，渗出物可能是透明的或浆液性的。
• 开放区域通常较浅且形状不规则，但伤口也可能是全层的。
• 伤口表面通常呈红色或暗红色，有或没有蜕皮。
• 由于细菌载量高，可能存在蜕膜和/或生物膜。
• 这些伤口通常没有隧道或破坏。¹

动脉创伤表现:

• 这些伤口通常位于脚趾，前足或脚跟上（对心脏最远端的区域）。
• 这些伤口可以表现为不愈合，创伤性损伤，因为缺乏血液流动到肢体，以促进愈合。
• 排水通常是在这些伤口中狭窄或不存在。
• 开放区域通常是穿孔或圆形的外观，有明确的边界。
• 创面外观通常呈苍白或坏死。¹

神经性创伤表现:

• 这些伤口通常位于伟大的脚趾，背对脚趾，远端脚趾或叉指区域的脚部或跖骨头的跖骨方面。
• 除非病因混合，否则引流通常为中度至重度。
• 伤口床通常是粉红色或红色，除非有混合病因或现有的缺血。¹

要点

在制定护理计划和确定伤口病因时，患者病史(包括健康史和用药史)是至关重要的。了解溃疡发作和病史，以及疼痛发作和病史(加重和缓解因素)也很重要。此外，伤口的位置在了解病因方面起着重要作用——静脉性溃疡通常位于脚踝和膝盖之间，动脉性溃疡通常位于脚趾远端或前足——心脏最远端。神经性溃疡最常见于足跖面。¹

在未来的博客中，请关注不同的评估和管理，混合病因伤口患者的临床表现，以及不同学科的参与，以获得最有效的护理方案。

参考
1.麦克尼尔L，Ratliff C，Yates S.下肢伤口的差异评估。in：mcnichol ll，ratliff cr，yates ss，eds。伤口，造口术和欧洲护士社会核心课程：伤口管理。第二版。费城，帕：沃尔斯克隆;2022：446-453。

关于作者
Holly是俄亥俄州克利夫兰退伍军人事务医疗中心(Department of Veterans Affairs Medical Center)的一名委员会认证的老年医学护士和高级创伤、造口术和自制护理协调员。她热爱教育、教学和我们的退伍军人。霍莉已经在WOC护理实践了大约6年。她对长期护理人群和慢性伤口以及压伤、糖尿病溃疡、静脉和动脉伤口、外科伤口、放射性皮炎和需要先进的伤口治疗愈合的伤口有丰富的经验。霍莉喜欢教新护士伤口护理，最重要的是，压力伤害的预防。她喜欢与每位患者合作，根据他们的需求和整体医疗情况制定个性化的护理计划。她重视采取跨专业的方法进行全面的伤口护理和预防，并尽可能让医疗团队的每个成员都参与进来。她也非常重视领导支持的重要性，以及团队合作对积极结果的整体影响。

本博客中表达的观点和意见仅仅是作者的意见，而且不代表Wurnsource，HMP全球，其附属公司或子公司的观点。