伤口在告诉你什么?

伤口愈合会因为很多原因而停滞。伤口在4到6周后没有愈合或明显变小被认为是慢性的。它们的特征是多种阻碍因素，包括生物膜、过剩的基质金属蛋白酶(MMPs)和细胞外基质降解、炎症、纤维化、无反应的角质形成细胞和成纤维细胞，以及非典型生长因子信号。

绝大多数的慢性伤口都含有生物膜，它会延迟或阻碍伤口愈合的炎症阶段的进展。¹慢性和难以愈合的伤口中的分子和细胞异常锁定在慢性炎症中，这在延缓正常愈合过程中起着重要作用。其最终目标是将慢性伤口转化为急性伤口，使其能够愈合。^2，3

通过每两到四周检查伤口状态来监测愈合进程，可以帮助确定拖延因素是什么，因为可以知道伤口内部应该寻找什么迹象——特别是生物膜、肉芽组织和伤口疼痛。

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慢性伤口的生物膜

如果伤口在4 - 6周后没有变小，伤口可能存在生物膜，这表明临床医生应该审查治疗计划。尽早识别生物膜，并根据需要调整护理计划，这对优化伤口愈合结果都是至关重要的。⁴

临床医生应该知道如何有效地识别失活的伤口组织类型和细菌失衡的迹象。去活力组织(蜕皮、焦痂)损害伤口愈合，应酌情去除。生物膜的形成引发伤口的慢性炎症反应，导致大量中性粒细胞和巨噬细胞，从而导致活性氧和蛋白酶([MMPs]和弹性酶)水平升高，进而破坏正常愈合的组织、蛋白质和免疫细胞。

生物膜的形成遵循细菌细胞附着、微菌落形成、成熟和分散的共同模式。在初始附着过程中，生物膜是可逆的;如果不反转，连线就会变得更强，细胞开始迅速繁殖。它们也开始变异，以便在现在这个拥挤的环境中竞争。在这一点上，细菌开始使用群体感应，这是一种交流过程，使细菌能够随着细胞种群密度的增加而调节它们表达的基因。^{4 - 6}

目前还没有确定或处理伤口生物膜的固定溶液或金标准试验。⁵有证据表明，物理清除(清创)和持续、有力的清洁是减少生物膜菌落的最佳方法。⁶这些策略不仅有助于预防和管理生物膜，而且还减少抗生素的使用，从而支持抗菌药物的管理。

联合使用清创方法是一种对抗生物膜和加速愈合的方法。⁷尖锐清创是最激进的方法。临床医生使用手术刀、镊子、剪刀和其他手术工具去除生物膜和失活组织，刺激血小板释放生长因子，这对组织修复和将慢性伤口转移到急性状态至关重要。

用于慢性伤口的伤口清洁剂和溶液有助于清理伤口，破坏生物膜，促进愈合。用无细胞毒性溶液清洁创面、创面及周围皮肤是必要的。各种交付方法使它们对患者和临床医生都是友好的。

先进的创面护理敷料可用于慢性创面，预防和管理生物膜。广泛的浸渍敷料技术包括胶原蛋白、海藻酸盐、泡沫、水凝胶、纱布和外用剂中的抗菌格式。抗菌或抑菌敷料可浸渍银、钙二聚体碘、铜、亚甲基蓝、龙胆紫、聚六亚甲基双胍等。如果使用得当，这些敷料和产品已被发现在慢性伤口治疗中是有效的。

一旦生物膜和感染被解决，临床医生应该寻找鼓励伤口愈合的方法。细胞和/或基于组织的产品(CTP)可以是一种促进闭合的方法。ctp有多种形式，可能包括胶原蛋白或抗菌剂，如银或PHMB。它们通过提供细胞外基质、胶原蛋白和其他重要成分来促进伤口愈合，这些成分可以作为愈合伤口的支架。鼓励快速伤口闭合可以确保患者获得更好的结果，如减少成本、减少疼痛和更好的生活质量。含有抗菌成分的ctp可以提供对抗生物负担的屏障。

慢性伤口的肉芽组织

不规则或不健康的肉芽组织表明愈合不良和/或感染，需要伤口培养和根据培养结果进行适当的治疗。无感染时，可用硝酸银或局部类固醇进行化学烧灼以促进愈合。⁸

伤口疼痛

造成伤口疼痛的因素很多，包括潜在的病理/病因学、皮肤损伤、神经损伤、血管损伤、感染和缺血。心理和情绪因素也会引发伤口疼痛。临床医生需要倾听病人的声音，以帮助确定疼痛的类型、病因和最佳治疗方案。由于慢性疼痛影响患者的生活质量，适当地处理疼痛是至关重要的，以实现最佳可能的结果。⁹

对慢性和难以愈合伤口的预后指标和危险因素(包括生物膜、肉芽组织和伤口疼痛)的实用知识对早期识别、治疗和成功愈合结果至关重要。

参考文献
1.Murphy C, Atkin L, Swanson T，等。国际共识文件。用早期抗生素膜干预策略对抗难以愈合的伤口:伤口卫生。J Wound Care. 2020;29(supl 3b):S1-S28。
2.Hayes，糖尿病成人慢性足溃疡的皮肤替代品:综述，2018年11月;尼古拉斯等人，2016年。
3.刘勇，Panayi AC, Bayer LR, Orgill DP。目前可用的细胞和组织为基础的产品治疗皮肤缺陷。创面护理杂志。2019年1月;32(1):19-25。
4.让难以愈合的伤口变得容易。伤口国际。2011;2(4):1 - 6。可以从:www.woundsinternational.com
5.Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE在大多数慢性伤口中，定期清创是保持伤口床健康的主要工具。创伤治疗杂志。2009;18(2):54-56。
6.世界伤口愈合协会联合会，佛罗伦萨大会，立场文件。生物膜的管理。伦敦:伤口国际2016。
7.Ayello EA, Cuddigan JE。清创:控制坏死/细胞负担。创面护理杂志。2004;17(2):66-75。
8.陈志强，陈志强。肉芽组织病理学研究。[2020年11月2日更新]。: StatPearls[网络]。《金银岛》:StatPearls Publishing;2021年1月起:www.ncbi.nlm.nih.gov /书/ NBK554402 /
9.伤口疼痛的原因是什么?J Foot Ankle Res. 2011;4(sup1):22。
10.Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE在大多数慢性伤口中，定期清创是保持伤口床健康的主要工具。创伤治疗杂志。2009;18(2):54-56。
11.世界伤口愈合协会联合会，佛罗伦萨大会，立场文件。生物膜的管理。伦敦:伤口国际2016。

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