治疗糖尿病足溃疡的全接触铸型替代方案

詹姆斯·麦奎尔，DPM，PT，LPed，FAPWH

编者注:这篇博客文章是伤源热门话题系列，为您带来最新的临床问题和伤口处理的进展，由伤源编辑顾问委员会．

根据美国糖尿病协会(American Diabetes Association)的数据，美国有2910万糖尿病患者，其中810万未被确诊。^1.这一数字与8600万被列为糖尿病前期的美国人相比相形见绌，他们在不久的将来有患糖尿病的风险。每年，170万20岁或20岁以上的美国人——每天4660人，或每19秒一人——被加入名单，开始缓慢但稳定地获得这种疾病的毁灭性并发症。

医学在治疗这种疾病方面取得了长足的进步，但尽管我们取得了进步，但高血压、伴随心脏疾病(包括心脏病在内的心血管疾病)的血脂异常和中风等并发症仍然会发生。它还导致周围血管疾病，周围循环的进行性丧失，不成比例地影响下肢。小血管疾病会导致眼疾，甚至失明，肾脏疾病，神经系统糖基化导致进行性周围神经病变，周围保护感觉丧失，经常导致溃疡和/或截肢。^1.

看看治疗的“黄金标准”

卸下患神经病的脚是治疗的基石糖尿病伤口几十年来，全接触铸型（TCC）被公认为治疗的“金标准”。^2-7TCC的成功归功于它能够“卸载”足底并通过不可拆卸的石膏保持固定。减少足底压力可使伤口愈合畅通无阻，并在12周内使大多数伤口完全愈合。高复发率困扰着这些伤口，如果不能将患者转移到最后一双鞋上，往往会让他们在短时间内回到诊所。除了完全接触模制内底外，使用合适的鞋-脚界面实现力从容易溃疡的区域到脚的其余部分的再分配尚未得到充分的研究，无数的装置、技术和修改都得到了不同的成功尝试。^{8 - 14}这些产品包括全接触式鞋垫、像素化卸装鞋垫、分段糖尿病治疗鞋和鞋垫，以及用于日常使用的深度鞋垫的创新鞋底设计。一些公司已经开发了TCC“工具包”系统，以简化模式的应用，并增加其使用，尽管有令人信服的研究来验证其使用，但从业人员接受TCC缓慢。

图片来源：詹姆斯·麦奎尔。版权所有。

这个移行细胞癌在日常实践中未得到充分利用。^15,16在对伤口登记数据的分析中，Fife等人。¹⁶发现只有6%的糖尿病足伤口患者接受了TCC治疗。同样，在调查了895家诊所后，Wu等人。¹⁵结论:只有1.7%的中心常规使用TCC，而且大多数接受调查的中心不认为TCC是治疗非感染糖尿病足溃疡的金标准。临床医生(41.2%)最常用的卸载装置是基于鞋的系统，其中患者不耐受(55.3%)、临床应用时间(54.3%)、材料成本(31.6%)、报销问题(27.5%)、对TCC缺乏熟悉(25%)和临床医生覆盖(10.6%)是最常见的原因。¹⁵尽管研究结果与此相反，但许多临床医生担心TCC的使用会引起并发症。¹⁷这让我质疑给TCC贴上的“金本位”标签，并认为这不是TCC，而是它不可拆卸的事实，使它成为了金本位。因此，黄金标准是设备的不可移动性，而不是TCC本身的魔力。

全接触铸造的替代解决方案

糖尿病足国际工作组(IWGDF)于2015年发布了一份指南，就鞋子和脱臼干预措施提出了建议，以预防和治愈糖尿病患者的足溃疡。¹⁸我们使用该指南将循证临床决策应用于我们的卸载方法。选择合适的卸载设备并不像让患者进入TCC那么简单。正如我们所看到的，常规使用变矩器离合器存在许多障碍。即使您有幸让患者同意使用TCC，也需要在石膏和患者最后一只鞋之间使用过渡装置。

具有最高证据质量的IWCDF最强烈的建议是卸下使用不可拆卸的膝盖高装置（TCC或iTCC）和适当的足部装置接口，如全接触鞋底或测试接口装置，如像素化内底。¹⁸iTCC是由David Armstrong博士开发的，它只是一种可拆卸的石膏助行器，通过用自粘包裹或铸造材料包裹或使用电缆扎带连接器防止患者移除，使其不可拆卸。当无法使用时，可替代不可拆卸设备，如Rader足球敷料或毡状泡沫敷料。

当患者禁止使用膝盖高的设备（可拆卸或不可拆卸）或无法忍受时，IWGDF建议使用前掌卸荷鞋、铸造鞋或定制临时鞋进行卸荷，¹⁸但这方面的证据并不充分，只有当患者能够坚持穿鞋时才应该考虑这一点。当你考虑到当病人能够取出他们的卸荷装置时，他们在日常活动中佩戴它们的时间不到30%，这是一个不太可能的情况。¹⁹

拆除限制性卸载装置后的适当注意事项

在处理伤口的某一时刻，必须拆除一个限制性的卸载装置。到那时，必须决定患者是否可以返回到最终卸载鞋或是否需要过渡性设备。我在2006年提出了过渡性脱臼的概念，当时我建议采用降压的方法来脱臼糖尿病足。按照IWGDF的指导方针，我首先使用膝盖高的不可移动设备，在伤口愈合前后，过渡到可移动设备，以评估患者在洗澡、睡觉和早期活动范围练习时石膏骨折的表现。无论患者是否坚持，伤口闭合后迅速过渡到标准鞋类可能会导致伤口复发，²⁰因此，过渡到有合适的脚设备接口的基于鞋的设备时，应该仔细监控。在治疗过程中，如果溃疡愈合进程出现倒退，患者应恢复到先前的卸药水平，直到伤口好转。可以考虑将诸如Carville治疗凉鞋或带有像素化卸载鞋垫的摇臂式手术鞋等设备进行过渡性卸载，以使踝关节可以自由移动。在伤口愈合后的3- 4周内，基于鞋的卸载系统可以使皮肤增厚和成熟，但仍然保持一定程度的保护和活动控制。在此阶段不应使用模压嵌件的深度鞋，因为它们会鼓励患者使用正常步态并以更快的速度行走;然而，一旦伤口保持闭合3到4周，患者可以转移到这些鞋子，以获得永久的鞋子。²⁰

参考文献
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19阿姆斯特朗总经理，拉弗里洛杉矶，金布里尔人力资源部，尼克松BP，博尔顿AJ。糖尿病足溃疡患者的活动模式：活动性溃疡患者可能不遵守标准减压方案。糖尿病护理．2003; 26(9): 2595 - 7。
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关于作者
James McGuire博士是Leonard S.Abrams高级伤口愈合中心主任，费城坦普尔大学足医学院足医学和骨科系副教授。McGuire博士在伤口管理方面拥有超过30年的经验，并在国内外的伤口愈合、糖尿病足管理、负重和风险足生物力学领域进行演讲。

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