创面准备、治疗选择策略

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伤口治疗方案往往无效，因为广泛的失败识别伤口的病因准确。一项研究发现，多达30%的伤口缺乏鉴别诊断，¹这对实施有效的治疗构成了真正的障碍。此外，最近对创伤认识的进展，包括使用生长因子和生物工程组织以及体外培养细胞的能力，为提供更有效的治疗提供了新的机会。将TIME框架(组织管理、感染或炎症、水分不平衡和伤口边缘)纳入A、B、C、D、E创面准备护理周期的创面准备可以显著提高以下操作的准确性²：

• 评估病人的健康状况和伤口。
• 引进一个多学科小组并使非正式护理人员参与，以促进对病人的全面护理。
• 控制或治疗伤口愈合的潜在原因和障碍。
• 决定一个合适的治疗方法。
• 评估和重新评估治疗计划和伤口处理结果。

在治疗选择中整合时间

选择合适的治疗方法取决于准确评估TIME框架的所有组成部分的能力。观测条件与适当条件之间的关系治疗在此进行更深入的讨论。

组织管理
观察到的坏死、蜕皮或其他受损组织必须通过清创术去除受影响的组织进行治疗;这包括任何不能存活的组织，可能是黄色、灰色、蓝色、棕色或黑色;软的、沼泽状的或粘稠的组织;以及形成坚硬的皮革痂的组织。当有足够的动脉供应时，各种清创方法可用来清除不健康的组织。^3.

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当组织疏松时，可考虑自体溶解、酶解、机械或生物清创术。由于蜕皮通常是表面的，所以有限的尖锐清创往往就足够了;当它粘附性更强时，酶制剂可能提供一个更好的选择清创应始终持续，直到达到健康组织。根据病人的需要，清创可以是间歇性的，也可以是持续性的。⁵

感染或炎症
感染的诊断是很困难的，因为伤口可能是沿着伤口感染连续体的任何地方。微生物污染水平必须控制，以促进愈合和最大限度地发挥治疗治疗的效果，如生物工程皮肤或生长因子。⁴组织活检可以帮助确定生物负荷的组成。感染的治疗包括口服或静脉注射抗生素或外用抗菌素。

持续性炎症表明慢性伤口存在系统性炎症性疾病，如糖尿病足溃疡。炎症可以通过血液检查、活检或专家会诊来确诊。⁵

水分平衡
保持伤口湿润会加速再上皮化;然而，必须保持适当的水分平衡，因为过多的水分会使伤口浸湿。还应注意的是，湿气对急慢性伤口的作用是不同的。急性伤口有液体刺激成纤维细胞、角质形成细胞和内皮细胞体外增殖。相反，慢性伤口渗出物可阻断细胞增殖和血管生成。慢性伤口的液体中也含有基质金属蛋白酶(MMPs)，有助于愈合过程，尽管过度的MMP活性会抑制愈合。⁶

达到水分平衡，避免干燥或浸渍可以涉及几个策略。如果伤口干燥，应选择合适的敷料进行补水处理，达到理想的水分平衡。如果伤口有过度的水肿或渗出物，也可以通过选择适当的吸收性敷料来恢复水分平衡。⁵敷料应定期更换，以确保保持适当的水分平衡。^3.

伤口进展边缘(上皮进展)
愈合需要重新上皮形成以恢复皮肤功能。然而，由于缺氧、感染、干燥、创伤治疗或角化过度等原因，这种再上皮化可以被抑制。⁴当伤口边缘变成老茧，有干燥的渗出物或堆积的蜕皮，坏死，或持续存在不可存活的组织时，就会出现上皮不发达。活组织和非活组织之间的界限也经常是感染的部位，特别是当伤口浸渍时。^3.边缘发育也可能受到外部因素的影响，如反复的创伤、缺血或代谢控制不良，也可能受到内在因素的影响，如生长因子的缺乏、含有过量蛋白酶的细胞外基质成分异常和成纤维细胞活性降低。^3.支持前沿进展的治疗直接针对已确定的非上皮化原因，可以包括额外的清创、皮肤移植、生物制剂和辅助治疗等措施。⁵

标准方法伤口床的准备会经常以促进愈合的方式优化条件。然而，在某些情况下，伤口无法愈合。这可能表明另一个因素，如不适当的细胞因子、生长因子、蛋白酶和肉芽组织细胞产生的活性氧。在这些情况下，先进的治疗，甚至皮肤移植，可能是必要的。⁴

结论

随着我们对促进愈合的优化条件的了解越来越多，伤口床准备治疗方法也在不断发展。目前有人提议将TIME框架更新为TIMERS，这将增加两个额外的组成部分:组织的再生或修复和社会因素。这两个因素扩大了整体病人护理的范围，包括可能对愈合有影响的额外组成部分。他们还可以帮助更好地确定先进的辅助治疗应该考虑作为护理标准的一部分。⁷综合考虑所有可能影响患者治愈能力或能力的因素后，治疗计划更有可能为患者带来积极的结果。

参考文献
1.作者简介:王志强，男，河北人，博士。不同类型的伤口给英国国民健康服务体系带来的健康经济负担。中国生物医学工程学报;2017;14(2):322-330。
2.王志强，王志强，王志强，等。TIME CDST:用于解决当前伤口护理挑战的更新工具。创伤治疗杂志。2019;28(3):154-161。
3.Edmonds M, Foster AVM, voden P.糖尿病足溃疡创面准备。见:Calne S, Moffatt C, Flanagan M等，编。实践中的创面准备。欧洲伤口管理协会。英国伦敦:MEP Ltd.;2004.
4.静脉性下肢溃疡创面准备。见:Calne S, Moffatt C, Flanagan M等，编。实践中的创面准备。欧洲伤口管理协会。英国伦敦:MEP有限公司;2004.
5.王志强，王志强，王志强，等。伤口床准备:伤口管理的系统方法。创伤修复再生。2003;11(1):1-28。
6.创面准备:科学应用于实践。见:Calne S, Moffatt C, Flanagan M等，编。实践中的创面准备。欧洲伤口管理协会。英国伦敦:MEP有限公司;2004.
7.王志强，王志强，王志强，等。实现计时器:对抗难以愈合的伤口。J Wound Care. 2019;23(增刊3a):S1-S50。

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