伤口护理目标:正确的事情，做好，第一次

作者:Catherine T. Milne, APRN, MSN, BC-ANP, CWOCN-AP

编者按:这封信最初出现在2016年7月出版的第19版《伤口来源》杂志上。

从耐克(Nike)的“Just Do It”广告活动到谷歌公司的“Don't be evil”准则，我一直被许多提醒我们要关注自己良知的营销活动所震撼。同样的重点也应适用于医疗保健。2000年，医学研究所(IOM)发表了一份措辞严厉的报告，指出死于医疗事故的人数超过了死于乳腺癌和车祸的人数之和。¹更糟糕的是，这可能是一个较低的估计。2013年，《患者安全杂志》(Journal of Patient Safety)报道称，可预防伤害造成的不良事件每年可能影响21万至44万名住院患者。²作为临床医生，我们都发过誓，发誓要“不伤害他人”。为什么现实与理想相差如此之远?

国际移民组织的报告改变了医疗行业的企业文化，这是一件好事。对患者安全的强调导致了“暂停”、“SBARs”、“挤在一起”，以及患者反复要求他或她说出出生日期的无情要求。我曾经遇到过许多烦恼的病人，他们想知道我们为什么一直要求核实个人信息。我们仍然不愿意向那些把生命托付给我们的病人解释，因为人类的错误，我们无意中做了一些导致人类同胞受伤或死亡的事情。

手部卫生合规率一直非常低，约为30%。^3.当我们不得不张贴告示牌(就像一些医疗机构做的那样)来提醒我们的病人，如果他们没有看到我们洗手，就会唠叨我们，这是多么悲哀的事情。这是不可能给他们的关心注入信心的!为什么我们需要被告知不要伤害别人?技术通过视频或芯片嵌入传感器徽章监督我们的行动。我们的良心和对病人的承诺什么时候开始永久休假了?我们已经对这些问题进行了记录——比如缺乏供应、忽视低依从率和时间限制等。⁴为什么我们不能做正确的事？

就像美一样，“正确的事情”可能在观察者的眼中。作为提供者，我们教育患有糖尿病足溃疡的患者控制血糖水平，减轻足部负担，并进行局部换药。这是正确的。对我们的病人来说，生活是一场斗争，他已经在为偿还抵押贷款而紧张，他整天站在工作岗位上赚钱来支付抵押贷款、药品和包扎伤口的费用。哦，是的，病人在当地的快餐店停了下来，因为血糖仪显示血糖太低了。病人也在做正确的事情。这可能不是他或她的最佳利益，但这是病人在那个时刻对正确事情的感知。

循证伤口护理的组成部分

在循证实践的最初定义中，Sackett⁵概述了三个相互交织的组成部分：（1）最佳可用文献，（2）个体临床医生专业知识和（3）患者偏好。与三条腿的凳子一样，每个元素都依赖于其他元素。当一条腿骨折、短或缺失时，结果就会受损。在最坏的情况下，患者的安全受到威胁。可用的最佳证据是什么？嗯，这可能取决于临床医生的专业知识。当我进入伤口护理专业时，我没有读到关于伤口床上分子和细胞相互作用的书。我试图找出亲水胶体和海藻酸钙之间的区别。我是个新手。我在阅读最好的文献，以达到我的专业水平。随着专业知识的增加，我们毕生寻找最佳证据的努力——随着科学的新发现，这可能是一个移动的目标——也必须改变。

患者的偏好可能与我们希望的大不相同。病人们希望看到他们的孙女结婚，即使这意味着要坐在压疮上坐三个小时的飞机!如果我们允许病人主导他们的治疗，我们害怕诉讼和糟糕的同行认可。毕竟，他们是来找我们帮忙的。那么什么是“正确的事情”呢?我们每天都面临这些道德困境。

当需要快速做出决定，而无法完成对最佳实践文献的粗略审查（更不用说彻底审查）时，这仍然是“正确的事情”吗？那个不知道自己不知道的提供者呢？我怀疑许多医疗不良事件的发生是因为人们认为自己做了正确的事情，但实际上却做了错误的事情。例如，美国大多数伤口护理不是由现代伤口护理敷料提供的，而是由湿到干敷料提供的。⁶在阿姆斯特朗和普莱斯的研究中，不到25%的临床医生使用了现代伤口护理敷料，尽管它们很容易买到。⁷

干预和结果在哪里相遇

绩效改进的概念⁸可能是因为“正确的事情”没有做。连国际移民组织都说过，“人非圣贤孰能无过。”¹就其核心而言，致力于“正确的事情”意味着我们必须采取已被证明能产生预期结果的干预措施。虽然特定的伤口护理治疗已被证明有不同的疗效，但它需要临床医生的批判性思维，将这些知识应用到特定的患者情况和偏好。适当性也是如此，它被定义为满足病人需求的特定干预措施。有时，这并不意味着这位92岁高龄的老人每周都要去看望他，他需要依靠日渐减少的朋友圈的善意来提供交通。

与其告诫“好吧，做正确的事”，也许“把正确的事做好”更合适。30%的急性护理服务费用是根据患者的满意度进行补偿的。随着医疗保健的不断发展，这种方法将扩展到其他环境和提供者。将人的情感成分与安全和护理协调的技术方面结合起来，提高了对医疗保健消费者和临床医生的期望。向绩效薪酬的转变已经开始。这是否意味着，当我们告诉我们的伤口患者减肥，在90度的高温下使用压缩袜，以及停止吸烟时，他们会给我们很差的满意度评级?是的,他们可以。尽管如此，这是“正确的事情”。与患者一起工作，让他们认为改变自己的行为是他们的想法，是“做好正确的事情”。每个人都受益。

“把正确的事情做好”也意味着提供及时的护理。当你处理伤口时，时间就是组织。在患者经历各种环境和不断变化的保险要求时，获得工作诊断、与非伤口护理提供者合作管理共病、确保充分的伤口床准备、治疗感染和管理潜在的伤口病因是很困难的。唷!守时要花很多时间。如果做得好，就可以节省时间。更少的就诊次数，更少的费用，更少的痛苦，更好的患者满意度，更优惠的报销。演出的报酬。

校准护理过程

不幸的是，伤口护理界缺乏关于许多治疗方法有效性的明确和全面的数据。我们的非伤口护理同事经常批评我们的研究中没有异质组，研究参与者数量少，研究设计差，研究产品与湿-干敷料的比较。有效性，不要与有效性混淆，被定义为“在给定当前知识状态下，以正确的方式提供护理和服务以达到患者预期或预期结果的程度”。⁸听起来像是循证实践的定义。我们在这方面做得越来越好。

最终，我们的目标是“第一次就做对”。避免错误可以避免浪费时间、精力和成本。例如，在美国，每天有超过150万人乘坐商业飞机。航空公司第一次就做对了。是的，我们抱怨我们的座位太小，我们讨厌往我们的路上扔一包包的椒盐脆饼。但是我们安全着陆了。这一行有侥幸的机会吗?我相信有，就像医疗保健一样。区别呢?航空公司不会让我们带着残废，或者更糟的，死亡到达目的地。 They have fine-tuned their processes to simultaneously meet productivity, financial and quality measures. We're still trying to get there.

作为临床编辑WoundSource™我希望我们所有的读者“第一次就做好”。需要温习某种伤口产品类别吗?害怕技术已经改变，你已经进入了“你不知道你不知道什么”的实践领域?要为价值分析委员会修改限制性公式准备数据吗?没有什么比上网更方便了WoundSource™在硬拷贝或数字格式．提出产品类别并比较其特点。如果你，作为读者，能够清楚地表达(利用你的临床医生的专业知识)该设备或敷料的特征(使用最好的可用证据)，以满足患者的可接受性、可用性和结果(偏好)的目标，那么你就遵循了循证实践模式。这是正确的事情，第一次做得好。谁能反驳呢?

参考文献
1.Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS(医学研究所)。人非圣贤孰能无过:建设一个更安全的卫生系统。华盛顿:国家科学院出版社，2000。
2.詹姆斯·特里。一项基于证据的关于医院护理对患者伤害的新评估。J患者Saf. 2013 9月;9(3):122-128。
3.医护人员洗手依从率仍然低得令人沮丧。2013年6月13日。可以在:www.safepatientproject.org/posts/4569．2016年4月2日生效
4.为什么手卫生依从性低仍然困扰着医疗保健?2013年4月4日。可以在:www.beckershospitalreview.com/quality．2016年3月15日生效。
5.Sackett DL。循证医学。围产儿医学研讨会。1997;21(1):3-5。
6.为什么是“湿到干”?J Am Col Certif Wound Spec. 2009;1(4):109-113。
7.湿到干的敷料:事实与虚构。伤口。2004;16(4):56 - 62。
8.医疗保健组织认证联合委员会。1997自动化CAMH:官方手册。奥克布鲁克，伊利诺伊州:JACHO, 1997，第3页。

关于作者
Catherine T. Milne, APRN, MSN, BC-ANP, CWOCN-AP，是临床编辑WoundSource™康涅狄格临床护理协会(Connecticut Clinical Nursing Associates)是一家专注于伤口、造口术和自制护理领域的直接病人护理、咨询、教育和研究的机构。

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