常见的伤口护理文档错误和如何避免它们

由Cheryl Carver, LPN, WCC, CWCA, CWCP, DAPWCA, FACCWS, CLTC伤口教育家

我的大部分经验都是在医院的伤口中心。然而，在过去的五年里，你可以说我转变为长期护理领域，从教育和记录的角度来看，我觉得我能提供最大的帮助。由于联邦指导方针和年度调查，我已经培训了许多医生如何在长期护理环境下最好地进行记录。长期护理中的记录与医院中的记录有很大的不同，考虑到所有与伤口相关的诉讼，提供者在这种情况下有更高的责任。然而，文档的差异是不同的。在这个博客中，我给了您一些案例场景来帮助定义一致的文档。

可以说，我在这两方面都做过工作，也看到了提供者和护士文档在这两方面的常见障碍。然而，在伤口中心和疗养院之间的文件也有很大的差距。沟通是关键，当一个疗养院的病人每周访问伤口中心。

最常见的文档错误:案例场景

病历是临床团队沟通的主要来源。伤口护理文件必须对护理水平、程序和敷料的报销无可挑剔。

第二阶段压疮与水分相关的皮肤损伤
医生或护士记录骶骨水分相关皮肤损伤(MASD)，以避免记录获得性内部压疮。在接下来的一周的伤口检查中，可以发现伤口恶化了，含有蜕皮。文档现在讲述了一个不同的故事。现在是3级压疮，而且在发病时很可能确实是2级压疮。伤口特征和组织类型验证了伤口类型。

你有个病人尾骨上有个圆形的部分厚的伤口。伤口是圆形的特点和位置证实伤口主要是由压力造成的。护士和医生都记录了MASD。为什么?这样就可以避免医院内部出现压迫性溃疡。我在全国各地的长期护理中目睹了这一切。然而，也有临床医生不知道这是压疮的例子，教育是有必要的。

长期护理和伤口中心
有个疗养院的病人尾骨上有压迫性溃疡。住院医生每周被送往医院伤口治疗中心。医生清理尾骨伤口。养老院的文件显示2期压疮。清创术后记录显示10%的蜕皮被清除，使此创面全层/ 3期。疗养院的伤口护士接受新的命令和评估。护士输入伤口的测量和新顺序，但没有注意到压疮阶段的不同。评估通常被录入电子医疗记录，放在图表中，或放在指定的伤口进展活页夹中。当需要进行图表审计时，或者MDS护士输入数据时，就会出现差异。伤口现在被记录为3级，似乎已经恶化。

痂和焦痂
你在长期护理机构得了慢性，无法分期的压力性溃疡。治疗护士记录疑似深部组织损伤，痂干区，尺寸为4 × 4 × UTD。首先，从组织破坏水平来看，疑似深层组织损伤本质上是全层伤口。在浅层或部分厚的伤口上发现痂。¹这被认为是文档上的差异。

一名医生证明，“尖锐清创去除焦痂”，但实际上它是一个结痂。这现在被认为是全层伤口，导致了错误的账单代码。文件是确保所执行程序的准确报销的关键。

部分厚度与全厚度伤口
一个疗养院的病人右肘皮肤撕裂。执业护士记录:“伤口类型为擦伤，局部厚度。90%的组织是肉芽组织，10%是蜕皮组织这是一个差异。在部分厚度的伤口中没有肉芽组织或灭活组织(蜕皮、焦痂)。这应该是全层皮肤撕裂。

伤口位置
你的护士长在入院时发现了压疮。护士记录了左脚的情况。这里有一张医嘱要求伤口组的医生咨询这位住院医生。医生现在记录伤口的位置在右脚外侧。脚的一侧和侧面是不一致的。对于正确的脚和位置应该有一个附录。

结论

在每个医疗机构中，与伤口相关的诉讼都在增加。这些诉讼大多与压力溃疡有关:常见的障碍和文件上的空白，错误的压力溃疡分期，和实施治疗只是可能的原因之一。每周对伤口护理文件的审核将最大限度地减少差异。

参考
1.Carver C.知道痂和痂的区别。WoundSource。//www.tien-yih.com/blog/knowing-difference-between-scabs-and-es..。．于2018年7月24日通过。

关于作者
谢丽尔·卡弗的经验包括超过十年的医院伤口护理和高压氧药物。她目前是Gordian Medical, Inc.的American Medical Technologies ad /b/a的临床专家，该公司为美国长期护理设施伤口护理解决方案的领先独立供应商。卡弗不仅以她的知识和专业知识而闻名，而且她也尽可能地享受她的职业。她强烈的热情来自于她作为一名护理人员的一生经历。她的母亲在她47岁的时候就在她的怀里去世了，死因是糖尿病、截肢和压疮。她现在致力于伤口护理教育，希望提高护理质量和加强压疮预防。她获得了来自全国各地的同行医生和护生的高度评价，包括但不限于:整形外科医生、心胸外科医生、具有创伤护理经验的普通外科医生。Carver女士独自为入职医生开发了一份全面的教育培训手册，是员工提供者和同事可访问的针对特定疾病的教育视频会议的明星。

本博客仅代表作者个人观点，不代表创源、Kestrel健康信息有限公司及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页