清创术如何帮助处理慢性伤口

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在里面慢性伤口，清创术可用于清除坏死组织或异物。清创术已被反复证明能加速愈合，并被认为是伤口护理中的关键因素。¹有几种清创方法，其中一些可能是最好的选择，也可能不是最好的选择，这取决于卫生保健环境，所以从业人员在考虑清创时应该遵循他们各自的州执照委员会的专业范围和做法以及设施的政策。

了解清创术的作用需要了解皮肤的各个层次及其功能。最深处的一层是皮下，或称皮下组织，由脂肪、结缔组织和血管组成。在它上面是真皮层，里面有坚硬的结缔组织、毛囊、神经、汗腺、毛细血管和小动脉。最上面的一层，也就是表皮，没有血管，充当身体的屏障。²

伤口愈合的阶段

伤口是对皮肤的伤害，在某些情况下是对底层组织的伤害。伤口愈合过程，或伤口愈合级联，在全层伤口中经历几个阶段，每个阶段在这里简要说明：^3.

• 止血:在受伤后几分钟内开始止血，在这个阶段，血液流向真皮层增加，开始形成血块。小而浅的伤口通常止血时间短。
• 发炎性：炎症期一般在伤口发生后持续1 - 5天，在此期间可出现红斑、发热、疼痛等生理变化。当新的细胞开始生长和激活时，伤口也可能经历再上皮化。
• 增殖:增殖期只发生在全层创面，在此期间，肉芽组织取代了创面组织。这个过程必须在上皮覆盖发生之前完成。
• 成熟/改造:这是全层伤口愈合级联的最后一个阶段，由疤痕的形成来界定。这个过程可能需要几个月甚至几年的时间来完成并形成成熟的疤痕。最初的疤痕通常是红色的，虽然色素沉着随着毛细血管的退化而消退。

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当伤口在炎症或增生阶段停滞不前时，就会发生慢性伤口。慢性伤口延迟愈合最常见的原因是感染。伤口的微生物污染可发展为定殖、局部感染、全身感染、败血症、多器官功能障碍，以及随后危及生命和肢体的感染。由于生物膜的存在(不是在伤口表面，而是在伤口组织深处)，感染的实际测定可能会变得复杂。⁴通过一氧化氮、炎症细胞因子和自由基的刺激，生物膜的存在也广泛地有助于保持伤口处于长期炎症状态。⁵因此，让伤口恢复正常的最好方法之一是有效的伤口床准备，从清创和使用外用抗菌剂开始。重要的是要记住微生物对抗生素的耐药性增加的问题，因此使用抗菌剂可能是更有效的选择，因为抗菌剂不太可能导致耐药性。

伤口经常需要清创，为临床医生提供机会评估伤口床更准确。不健康组织的存在也会减缓愈合过程，增加感染和败血症的风险，并为细菌生长提供理想的环境。清创术提供了一种清除这种不健康组织的方法。

清创术的方法

用清创术治疗慢性伤口通常需要使用适当的技术或方法。理想情况下，清创术还可以在治疗时清除所有死亡或坏死组织;然而，经常有并发症，特别是当生物膜重新填充。在这种情况下，病人通常必须返回医院进行额外的清创手术，直到伤口愈合。⁶选择合适的技术有助于减少这些并发症，潜在的选择包括：⁶

• 生物(Biosurgical)清创术包括引入活的、无菌的瓶蝇幼虫(丝光绿蝇)把它放进伤口里。这种清创术通过抑制生物膜生长来消毒伤口；然而，由于体腔内或体腔附近可能会有额外的并发症，因此只能在四肢使用。
• 酶清创术使用酶来分解和溶解坏死组织。虽然它通常是非常安全和易于使用，但它可能是缓慢的作用，不适合需要消除大量坏死组织的损伤。
• 自溶的清创术是利用自身含有内源性酶的体液，使非活组织液化，使伤口保持湿润。这种方法感染的风险更高。
• 机械清创术使用研磨力去除不健康组织，通常使用纱布、软纤维、湿至干敷料或脉冲灌洗。这项技术价格低廉，可以在任何临床环境下进行，尽管这是一个非常缓慢的过程，通常会引起疼痛。
• 外科手术清创术是使用刮匙、手术刀、剪刀、咬骨钳或其他外科器械（如水外科系统）去除不健康组织。更频繁清创的伤口愈合率更高。⁷

联合清创术使用了一种以上的清创方法，尤其适用于复杂的伤口。⁸然而，在某些情况下不应使用清创术，例如:⁶

• 四肢缺血伤口，血流严重受损
• 脚后跟干燥、稳定的焦痂，没有水肿、波动或引流的迹象
• 钙化性创伤，组织坏死扩大，边缘呈紫罗兰色
• 坏疽性脓皮病时，有明显隆起、活跃的边界

为什么清除

陈和王研究了慢性压疮，这种溃疡被描述为干燥、坚硬、黑色的痂皮。⁹采用眼血管钳保守尖锐清创，将坏死组织从创面分离。用无菌剪刀将坏死组织剪断或修剪，用5mm厚的水凝胶促进自溶。结果:所有伤口愈合。⁹

Reuven Gurfinkel等人研究了焦痂烧伤。¹⁰两处伤口都是干性液化坏死型。超声和酶促清创联合治疗。应用2% esracaine麻醉凝胶，然后在2 - 5分钟内超声联合酶法清创皮瓣穿孔。结果:该方法比单用一种方法更快速有效。¹⁰

结论

对于治疗慢性或复杂伤口的临床医生来说，了解和理解何时需要清创以及哪种方法最合适是至关重要的。最后，清创术应该能带来更好的愈合，而确定最合适的方法可以促进愈合过程的优化和更有利的患者结局。

参考文献
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4.刘志强，王志强，王志强，等。老年人慢性伤口修复与愈合:现状与未来研究。创伤修复再生。2015;23(1):1 - 13。doi: 10.1111 / wrr.12245。可以在:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/．法案于2019年4月13日通过。
5.Leaper D, Assadian O, Edmiston CE。慢性伤口感染的治疗方法。中华皮肤科杂志。2015;173(2):351-8。doi: 10.1111 / bjd.13677。可以在:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951．已于2019年3月13日生效。
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9陈MH，王YM。压疮联合清创术的治疗及护理方法。努尔火车。2010;25:478–9.
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