了解伤口记录的目标为您的护理设置

高达20%的美国法医学索赔和超过10%的和解与伤口有关。¹文件对所有医疗机构都至关重要;然而，每种设置都有不同之处。从文件的角度了解您的临床环境的要求是满足文件需求的关键。每个环境都有皮肤和伤口护理的政策和程序，这些政策和程序反映了当前的临床和操作指南。设施应该考虑标准化的工作流程，以提供一个系统的过程来捕获、生成、跟踪、存储、检索和保留医疗记录的文档。这些临床工作流程应定期审查和更新，以避免基于缺失的文档元素而拒绝索赔。^2，3

按设置列出的文档要求

长期护理
伤口护理记录在长期护理环境中是住院医师护理的一个重要组成部分。美国卫生与公众服务部监察长办公室表示，医疗服务提供者有责任证明医疗服务确实提供给了病人(住院医生)。⁴文档必须反映在483.25节发现的具体标准附录页的操作手册为多个F-tags在生活质量方面,治疗或服务来预防或治疗压力损伤,和解决最低评估、日常监控、和文档要求任何皮肤溃疡或伤口。⁵文档标准是基于这些准则的;然而，拍摄伤口照片依赖于每个机构的政策和程序，因为对于是否可以将图像包含在文件中，各机构可能有不同的政策。

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门诊医疗
门诊伤口护理中心和多功能组织的规章制度以医疗保险管理承包商、国家保险范围确定、地方保险范围决定、医疗保险和医疗补助服务中心以及联合委员会等产生的文件和账单为指导。在门诊护理中，如同在所有环境中一样，文件应包含伤口评估、伤口进展、每次就诊时对治疗的反应、伤口图像和清创服务的清晰记录证据。⁶

文件的目标
记录的目的是准确地获取临床细节，以反映为计费和报销提供的服务的医疗必要性，并与伤口护理团队进行沟通。无论提供者或临床医生是否在医院、长期护理、急症护理或家庭健康环境中工作，都需要满足支持患者护理的文件标准。针对特定医疗保健设置的定制数据库将有助于识别并包括代表医疗保健机构或机构使用的诊断、评估和管理服务、程序和产品的所有代码。^2，3

电子病历工作流程中的文档

电子病历（EMR）的工作流程有助于确保您正在创建全面的文档。描述性文件应反映伤口状态。提供者和/或临床医生必须填写各种信息。这些部分应准确填写，以验证护理质量和医疗必要性。伤口护理EMR的工作流组件应包括：

• 主诉:病人来访的原因，详细的病史和身体资料⁶
• 目前病史:医疗必要性的关键因素和医生在检查症状和进行体格检查时需要回顾的客观信息⁶
• 过去的医疗、家庭和社会史——慢性病、药物、过敏、测试、实验室结果和日常生活活动⁶
• 作为身体系统清单的系统或当前程序术语（CPT®）审查⁶
• 体格检查:重点检查皮肤和(或)伤口情况⁶; 伤口位置、测量、伤口组织、疼痛、营养、支持面、预防措施、医生或家属通知、治疗、风险状态，以及入院后伤口是否存在⁷
• 评估和补充筛查工具6：皮肤和伤口评估、风险评估、，⁶水分管理，以及临床或伤口状态的变化⁸
• 执行的程序：程序同意、超时参数、清创、活检等。⁶
• 订购供应品和测试⁶以及使用耐用的医疗设备或敷料⁸
• 患者教育：以个人为基础进行有效性评估⁶
• 护理计划：治疗目标和提供者随访⁶
• 患者出院说明和总结：出院总结以及向患者提供的治疗说明；根据临床工作流程生成并反映就诊情况的文件；由临床医生审核的内部和外部文件，以衡量文件合规性⁶

伤口护理文件的一致性对于防止诉讼、支持报销要求和卫生保健专业人员之间的沟通至关重要。文档需要时间、协调和所有团队成员的努力来维护所执行的护理。EMR有助于加强团队沟通，支持关键路径，提供安全网，并与支付方确认合同费用。持续的伤口护理能力教育是提高临床医生知识、提高患者满意度、提高临床医生满意度和保留率、改善医疗机构公共关系的途径之一。^3.

结论

在任何医疗保健环境中，临床文档都可以作为一种方法，在通过电子病历与团队沟通的同时，捕捉患者从入院到出院期间的护理情况。然而，临床医生应该熟悉他们工作的特定环境的标准，作为良好文档的基础步骤。这对于为病人提供持续性护理至关重要。文件应完整、详细和准确，以便在卫生保健专业人员之间进行最佳沟通，并防止从法律角度产生歧义。EMR工作流可以帮助确保所有标准都符合监管标准。达到标准将有助于防止诉讼，支持报销，并确保病人的治疗结果。

参考文献
1.急诊创伤管理:识别和降低风险。ED Legal Letter. 2005;16:97-108。
2.赫斯CT。审核伤口护理文件。皮肤伤口护理。2015;28(5):240. 内政部：10.1097/01.ASW.0000464707.80878.68。
3.皮肤和伤口护理的艺术。皮肤病杂志。2005;18(1):43-53。
4.监察长办公室。医疗保险欺诈打击力量。https://www.oig.hhs.gov/fraud/strike-force/. 查阅日期：2021年1月21日。
5.医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)。国家运营手册附录PP:长期护理设施测量师指南。修订于2017年11月22日:Woodlawn, MD: CMS;2017:248 - 266、272、273。
6.赫斯CT。伤口护理医疗记录文件。皮肤伤口护理。2018;31(10):479. 内政部：10.1097/01.ASW.0000546121.09810.83。
7.Berlowitz D，Parker V，Niederhauser A，等。预防医院压力性溃疡：提高护理质量的工具包。Rockville，MD：医疗保健研究和质量机构。https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/putoolkit.pdf. 查阅日期：2021年1月21日。
8.调控和伤口护理。出自:Baranoski S, Ayello EA, eds。伤口护理要领:实践原则。Springhouse, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2004:35-46。

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