危机中的伤口护理——你怎么能“有点怀孕”?

迈克尔·米勒·多，法科斯，法普斯卡

一个流动伤口护理人员的胡言乱语，PT。12

我们可以用很多口语来描述各种各样的情景。当某人似乎做出了真正的承诺时，我们称之为“full bore”或“going whole hog”，或者用赌博用语“all in”。承诺是我们作为医疗从业者所代表的一个重要部分。你们都读过无限期、阿斯特拉期、死亡期我最坚定的信念是，患者必须在他们的护理中发挥平等的作用。我们提供了建议、理由和风险（当然还有好处）他们决定我们的产品中哪一种最适合他们的信仰、他们的欲望以及他们的钱包。营销行业已经让数百万消费者根据一句话的性感来购买他们不需要的商品，把一个疑问变成了“铁包子”。

在推荐治疗时，不能做出决定，并且不能自豪地认识到这可能是令人难以置信的错误，这在医学中是一种非常普遍的技能。但为了避免我被指责抨击我自己的职业，对于你们中那些记得普瑞纳猫周广告的人来说，在广告中，一只优柔寡断的猫在他的食物碗里来回移动，唱着“chow，chow，chow”，我建议你们：www.youtube.com/watch ? v = bEcmZLDOEXQ(70年代末以后出生的人)。每当我遇到一个同事的观点因外界因素的关心而改变时，我就会想起这个广告。我用了“优柔寡断迷恋”这个词来定义这样的情况:病人得到了太多的治疗建议，而医生却没有真正确定哪一个才是首选。不管有多少选择，最终都会有这样一个场景:我们越过卢比孔河，开始战斗，等待我们的劳动成果。所以，废话少说，这个月的主要问题是……

当一个建议/建议显然是“最好的”时，为什么总是避免承诺它？

提供多个选择是否更好，即使有几个“不是最好的”，只是为了让患者有选择?

使用诸如“如果你是我的母亲，我会”（或其他伪利他主义的外表）这样的短语是否会对最好的推荐产生不公平的影响，还是仅仅增加了人文关怀？

当你在照顾病人的时候，考虑到出现的问题，你能走多远真的有限制吗?我不是在说缓和与治疗（相对于伤害性？）但是，如果一切都影响到患者的健康，你是否应该选择哪些实验室或身体检查结果得到关注？

naiveté、选择性关注和/或卑鄙的愚蠢是我们不为病人做一切可以接受的理由吗?如果是这样，尽管你做了什么，当他们痊愈时，你还能获奖吗?

最后，一只盲松鼠到底能找到多少坚果?

我最喜欢的回忆定义了我对“决定性”的理解来自我的老板本。本是一位受人尊敬的犹太老人，20世纪70年代在费城拥有一个庞大的服装帝国。本喜欢我，教我如何不仅卖西装，而且如何结交不同层次的朋友。他喜欢教书和取笑，并利用每一个机会两者兼而有之。他曾主动向我（博伊奇克）介绍一位年轻人“bee yoo ti ful goil”（记得意第绪语口音的a-la喜剧演员Billy Crystal），来自一个“Von der ful Fal family”，有很多钱。“只是Von小问题……她有点怀孕了”。我无法决定是笑，还是哭，还是只是为了让他开心而得到她的电话号码。然而，在一个喧闹的笑话中（至少对他和我的经理来说），这是一个我们如何理解和理解“几乎完美”或更密切的“几乎痊愈”等术语的决定性时刻。

当然，优柔寡断的属性似乎也属于政治领域和当前的经济形势锡拉和卡里巴斯总统竞选正在进行中（如果你认为软饮料，可口可乐和百事可乐，我想对两个邪恶的人有更好的定义），我迫不及待地等待更多的政治决定性的优柔寡断的例子。我听到的一个故事是，一位记者在收到了对他的问题的反复的、不具体的回答后，试图得到一个无可辩驳的答案，最后，沮丧地问一位政治家他最喜欢的颜色是什么。你可以很好地想象，当他的回答是“格子”时，他会多么沮丧！

有趣的是，伤口护理的营养方面似乎是我们护理中最被忽视的部分米勒医疗集团组织对我们所有的病人进行积极的营养评估和管理。我的新同事，新NP和我的员工已经接受了关于当前营养概念的再教育，每个病人都要接受营养审查，与此同时，他们的伤口手术也开始了。幸运的是，CMS有一套关于营养干预的具体指导方针，所以，我们很高兴地遵循黄砖路，将合成代谢作为我们伤口护理的常规部分淋巴水肿．

在我写这篇文章的时候，我结束了对中国上海的访问，在那里我参加了一个关于烧伤和创伤的会议，与会的有当地的顶级专家和包括我在内的几个“外国受邀者”。毫无疑问，他们面临着与我们相同的伤口问题，尽管他们的敷料和技术有些不同，但中国的褥疮看起来与印第安纳波利斯的褥疮一模一样。他们对患者营养状况的关注，无论是好是坏，都与我在培训和与他们交谈中的经验相吻合。换句话说，他们的医疗从业者对异常情况的反应谱营养评估与我们的完全相同，因为他们从基于特定蛋白质/热量计算的热情饱腹到通用的“每顿饭都有更多的鲨鱼胃”（事实上还不错，但你真的需要鲍鱼酱！），因此，无论在什么地方，对细节的关注似乎总是不一致的。

的例子
我接到一个电话，要我去见一位89岁的退休法官因为他的压力性组织损伤正在恶化。初级家庭电话医生使用了几个强制性的抗生素疗程，没有压力缓解表面，几个过时的伤口治疗，最后，在家庭健康护理的大力敦促下，护士同意进行伤口咨询。我遇到了一位警觉的、反应缓慢的、但很有主见的绅士，他超过了慢性病和虚弱的定义。他的女儿给我提供了一份极好的伤口恶化史和逐渐减少的口腔摄入量。他通过抱怨恶心、痉挛和进食时大便溏泄来支持我关于胃肠道功能障碍的结论。令人难以置信的是，幸运的是，初级议院呼叫医生已经在两周前抽查了实验室，所以，不需要额外的棍子了。他的助理告诉我:“医生说一切都很正常，如果我们还想要一份，可以传真过来。”在我看来，“相当正常”是一个术语，意思是“他们必须是好的，否则我就会做一些事情，但我不记得做过什么”。

又一周的无回应的实验室要求导致实验室在我的要求下被重新绘制。CBC显示出低的绝对淋巴细胞计数和白蛋白是3.0，总蛋白水平增加了“相当正常”对医生意味着什么。虽然我之前已经给她的女儿做过各种营养选择，认为PPN和PICC是很有可能的，但我还是打电话给她提出了我的建议，告诉她我的理由，然后建议医生也这么做。要么出于无知、错误信息或偏执的被认为是“失踪的船”,主医生开始谩骂首先与我,然后和家人的危险PPN包括真实的和想象的,如何增加罐蛋白质饮料的数量每天会做同样的事情。尽管三个月的计划就像Lady Gaga在摩门教会的巡回演出一样成功。而且，当我让他注意到恶化的情况和糟糕的(当然不是“相当正常”的)实验室值时，他说，“迈克尔，我见到的几乎每个人都有这样的实验室。”不管他的上门服务的人是由最虚弱的人组成的所以我的反应是"你的观点是什么?，却只得到了对科学和同情的漠视，最终将他的内脏降到了普罗克鲁特斯的床上(相信我，这可不是一个可以在睡前给你的孩子讲的故事)。我打电话给她的女儿，告诉她我们有不同的意见，告诉她我和“医生”的意见，选择权在她。我向他们提出营养不良既不是一种预期也不是一种可接受的状况，但他们没有回应，尽管他们同意了“全面”的伤口护理令。就连家庭医疗护理护士也无法理解一个医生对营养的持续缺乏，他通常会追逐最微不足道的实验室价值，比如怀尔·e·郊狼(Wile E. Coyote)追逐走鹃。

唯恐我被指责将我关于“决定性”的毒液注射仅限于伤口护理的愚蠢行为，这是我的最新对立面生活乐趣是目前联邦政府对所有从业人员的命令，要求他们成为EHR(人人都讨厌严格管制)，为成功的人准备好一大束绿胡萝卜，为缓慢和不情愿的人削减补偿。我的一位精明的医生朋友，以其坚定的常识和对细节的一丝不苟而闻名(也许这就是他获得四倍认证的原因)，他只是出于厌倦而发出了这种战争的呼声。他在一家医院工作，因此能够避免自己的达摩克利斯之剑，允许医院强制所有雇佣的医生普遍使用其系统。尽管如此，他仔细研究了现有的文献、文章和专家意见，到目前为止，还没有找到任何真正的证据表明强制使用电子病历将改善护理、降低成本或改善结果。他相信，潜在的基本原理是需要雇佣更多的官僚，而电子病历是一种令人信服的方式，可以产生更多的数据，无论官僚们是如何处理数据的。此外，这项命令的一部分是，使用医疗保险指南作为其主要使用目标的实践必须证明EHR的ERx(处方)部分正在被正确使用。这是通过在2012年6月30日前将10份医疗保险病人的处方电子发送到药房来实现的。问题是，仅仅这样做是不够的。尽管使用的EHR系统(1)必须高度遵守联邦指导方针，(2)有自己一套指导方针的药店，(3)也必须证明遵守与EHR相同的指导方针，显然是没有办法明确表明你已经这么做了,除非你提供的证据证明这些处方CMS提起索赔(电子),列出了病人保险号码,他们的处方的诊断是书面和代码G8553支付只意味着“嘿, I gave this person a drug”. And so, a system designed to assure accurate tracking of information itself needs its accuracy verified so that the action you took to get paid is verified by yet another action for which you don’t get paid. And if you fail to do the ten prescriptions, then you will get paid less unless you don’t get paid. Then you will be penalized for not getting paid. Unless you tell them you prescribed the ten prescriptions, (even if you didn’t as without the proof you can’t get paid), you still can provide the proof that you did…SIMPLE ! To this I ask the universal conundrum buster…Who’s watching the watchers?

我对“确定性”的最后一次额外检查是关于建议的这些ERx系统的安全性和准确性，这些系统是电子hr的重要组成部分。你可能还记得我的博客，关于为什么毒品和其他受管制的物质可能应该合法化，因为美国在阻止和消除这个问题上的成功率是可笑的。我们试图为愚蠢立法，结果浪费了更多的工时，愚蠢地花了更多的钱，在安全审查表格上撒了更多的谎，比一个试图逃避暑期工作的少年还要多。然而，尽管保证了处方的实时准确性，而且DEA, FDA，所有的药房和那些有开药权利的人都是同步的，你仍然必须手写二类受控物质的处方。由于这些电子病历系统遵循HIPAA，就像参议员约翰·爱德华兹炫耀他的核心家庭信仰一样，我只能假设这是一次尝试，以确保我们不会忘记在停电时如何开处方。安全，可靠，准确，麻醉品和兴奋剂除外。为什么会有人担心香豆素或抗生素被误开呢?因此，为了确保准确无误地传输和跟踪病人的数据和活动而设计的系统最终会变成训练轮。

当不可抗拒的力量遇到不动的物体时会发生什么?你能一边吸一边吹吗?你怎么会怀孕了呢?我们能够一次又一次地满足于“差不多”、“差不多”和“接近”，而不是去追求确定的星星，这意味着我们的照顾总是“还好”、“相当好”甚至“不算太坏”。虽然这听起来很难，但我们需要说出我们的想法，并认真对待我们说的话。我并不是建议你在第一次评估时就对每一个下肢伤口做一个末日的预兆，威胁截肢，以便在出现问题时，你总是可以直截了当地说“我告诉过你”。你也不应该骄傲地宣称你将为病人提供一个愈合的伤口，却没有机会花一些时间与他们在一起，他们的历史和一些时间观察他们的组织对你的护理的反应，即使只是提供他们口头上的安全毯。承诺一个结果和承诺尽你所能达到这个结果之间的平衡是非常微妙的。我们能做到吗?我几乎100%肯定。

直到我们下次一起漫步…

关于作者
Michael Miller DO，FACOS，FAPWCA是印第安纳州和印地淋巴水肿伤口愈合中心的创始人和医学主任，也是临床顾问、教师、发明家和出版作家。

本博客中表达的观点和意见仅为作者的观点和意见，并不代表WoundSource、Kestrel Health Information，Inc.及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页