控制慢性伤口的细菌负担

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慢性伤口中的生物负荷可能是炎症、临床伤口感染和进一步延迟伤口愈合的主要因素。慢性伤口感染的临床诊断可能会有问题，因为大多数易患慢性伤口的人都受到生理状态的影响，这些生理状态往往会以各种方式钝化典型的感染反应。¹这些反应包括疼痛、红斑、发热、白细胞增多、水肿、伤口渗出物增多、伤口异味等。例如，患有神经性溃疡和糖尿病的病人可能不会报告疼痛或发烧或出现白细胞增多，但会增加水肿和伤口渗出。外周动脉疾病的缺血性溃疡患者可报告疼痛、红斑、发热和白细胞增多，但灌注不足导致水肿或增加伤口渗出液。¹必须了解如何同时管理可能导致感染的因素，以及评估症状和实施预防感染的干预措施。

创面准备的TIME模型中的每一个字母(组织、感染/炎症、水分、边缘)代表了一个有助于慢性创面病理生理学的因素。让我们回顾一下每个因素是如何影响伤口生物负担(问题)的，以及可以帮助管理生物负担和解决感染的相关干预措施(解决方案)。

组织

问题
必须根除不能存活的组织，同时支持健康组织的生长。非活组织是细菌的滋生地，它的存在导致促炎细胞因子的产生，破坏增殖细胞，如成纤维细胞生长因子，如血管内皮生长因子(VEGF)，分别负责胶原蛋白和血管组织的形成。¹

解决方案

• 必要时清理无法存活的组织，间断性地将伤口恢复到急性状态。
• 优化营养，支持健康的胶原蛋白生长。
• 如果伤口组织可以存活但不能进展，可考虑局部应用生长因子或生物制剂。

感染/炎症

问题
在多种因素的作用下，包括宿主因素(免疫抑制，营养不良)和外部因素(如细菌负担和外用治疗)，伤口会长期处于炎症状态根据这些因素的组合以及在给定的治疗时间内如何处理这些因素，伤口可以沿着从污染、定植、关键定植、感染和败血症的谱向两个方向发展。

解决方案

• 使用蛋白酶抑制剂局部治疗以减少健康组织的降解。
• 适当使用全身抗炎药物。
• 在出现临床症状时，应明智地使用外用抗菌素，以应对伤口生物负担;当怀疑有临床感染时，不要使用单一疗法，因为真正的伤口感染几乎不可能通过这种方式根除。¹
• 采用文献验证的方法进行培养，如对健康组织进行定性组织活检;如果这是不可能的，建议使用莱文技术等程序获得的伤口渗出液拭子。²
• 利用定性组织活检的敏感性进行靶向抗生素治疗;这是治疗伤口感染的金标准。¹
• 根据感染的严重程度和类型，根据需要使用口服或静脉注射抗生素治疗;需要时与传染病专业人员合作治疗复杂感染。²
• 如果伤口对治疗没有预期的反应，考虑非典型伤口病因和检查/转诊(s&n时间模型)。

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水分

问题
水分过多会导致浸渍，正如我们之前所指出的，这是不可活的组织;这使不可生存的循环永久化组织以及它对生物负担存在的贡献。此外，缺少了水分创面脱水阻碍角质细胞迁移，延迟或防止上皮化。²

解决方案

• 适用于处理伤口动态环境的局部治疗，如对渗出量低的伤口采用水合敷料或对渗出量多的伤口采用特殊吸收敷料。
• 用NPWT和/或肢体压迫来控制水肿，以处理创面渗出物和伴有创面的水肿肢体的过多水分。
• *临床医生应注意，伤口渗出液的急剧增加可能是即将发生感染的早期指标。¹

边缘

问题
全层创面的上皮化始于健康肉芽组织可供迁移的角化细胞使用，止于相对创面边缘的角化细胞相遇。这种现象被称为接触抑制。不幸的是，这一过程也会发生在当伤口边缘被破坏或卷起伤口边缘(外翻)而停滞时，上皮细胞在那里相遇，细胞信号导致身体“认为”伤口边缘是关闭的，但迁移发生在架状形成，而不是桥接在伤口床上。当没有足够的活组织支持上皮形成时，就会发生这种情况，这就是为什么减少生物负荷以减少随后的组织坏死是至关重要的。¹

解决方案

• 如果尽管处理了TIME模型的其余部分，但伤口仍未进展，建议对不可存活的伤口边缘进行手术切除。
• 即使有可存活的组织和适当的治疗计划，停滞的伤口边缘也会导致慢性并进一步增加从污染发展到感染的可能性。²

结论

管理生物负荷可以防止病原体存在相关的慢性炎症的持续存在和随后的伤口感染。实施干预措施以减少生物负担是伤口愈合从炎症阶段进展到增殖阶段的关键(S&N, TIME模型PDF)。对于补充TIME模式伤口床准备的干预措施的总结，请回顾以前的实践加速器装置。

参考文献
1.科比，尼克斯。急性和慢性伤口:当前的管理理念，第5版。圣路易斯，密苏里州:爱思唯尔健康科学;2015.
2.欧洲伤口管理协会。岗位文件:实习伤口床准备。伦敦:MEP有限公司;2004.可以在:http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2..。．2018年6月8日生效。

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