糖尿病足溃疡和压力损伤:如何区分?

Dianne Rudolph, DNP, GNP-bc, CWOCN

在评估一个脚上有伤口的病人时，经常会想到的一个问题是，伤口是由压力、糖尿病(DM)、局部缺血、创伤还是综合造成的。例如，一个右美沙芬患者如果碰巧有足部溃疡，可能患有糖尿病足溃疡(DFU)或其他疾病。许多临床医生面临的一个更大的挑战是试图确定足溃疡的病因。关于dfu和患者足部压伤(pi)如何正确评估、分类和治疗，一直有很多争论。混淆和缺乏证据来区分这两种类型的足溃疡，特别是脚后跟溃疡，可能导致误诊，这可能增加经济和患者相关的成本。

压伤与糖尿病足溃疡的定义

根据美国国家压伤咨询委员会(NPIAP)的说法，压伤是“皮肤和软组织的局部损伤，通常是在骨骼突出处或与医疗或其他设备有关。”损伤可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，并可能感到疼痛。这种损伤是由于强烈和/或长时间的压力或伴有剪切的压力造成的。软组织对压力和剪切的耐受性也可能受到小气候、营养、灌注、共病和软组织状况的影响。(NPIAP的分级系统在2016年进行了修订，超出了本文的范围。¹)鞋跟是法律公正派发展的第二大常见场所，占所有法律公正派的28%。

DFU是DM患者脚上的开放性溃疡或伤口，最常见的位置是足底表面，或脚底。针对dfu的分类系统有很多，涉及到解剖和任何暴露结构和/或感染的存在。大约15%的糖尿病患者发生DFU。在发生DFU的患者中，6%因感染或其他溃疡相关并发症而住院。随着年龄的增长和DM病程的延长，发生足部溃疡和截肢的风险增加。

确定病因的临床问题

很明显，定义之间有重叠;然而，仔细观察危险因素和临床发现将建立一个适当的原因，并为进一步的治疗提供信息。

历史:病人是糖尿病患者吗?如果是这样，那么DFU是一种可能性。对于没有糖尿病且有指标可疑的患者，如果患者年龄超过45岁，体重指数>25 kg/m2，可以考虑进行糖化血红蛋白(Hgb A1c)检测。糖化血红蛋白检测是筛查糖尿病的诊断工具，可以为诊断选择提供信息。血红蛋白A1c升高(>6.4)的患者应转介到初级保健提供者进行进一步的医疗管理。

流动性:病人是否可以走动或有轻微的活动障碍?活动能力下降或受限、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪、意识水平下降或认知障碍的患者可能缺乏向足部卸下压力的能力，从而增加了pi的发展风险。

神经病变:患者是否有神经病变史或保护性感觉丧失史?伤口护理界常说:“疼痛是没有人想要的礼物。”在有严重感觉神经病变的病人中，如果足部感觉减弱或异常，溃疡很容易发展。在这种情况下，病人甚至在意识到问题存在之前，就可能发展成全层溃疡。单丝检查是鉴别保护性感觉是否丧失的一个简单方法。一般来说，由于神经病变导致疼痛反应减弱的患者更有可能经历dfu而不是pi。

脚部畸形:是否有明显的足部畸形?许多DM患者都有类似夏科足的畸形，足部结构紊乱，导致足部压力点发生变化。这反过来又增加了患糖尿病相关伤口的风险。

创伤:有外伤史吗?如果有，创伤的历史是什么?它是由转移过程中获得的伤口引起的，还是由于无意中撞到了脚趾?是步行时由于穿鞋造成的脚部持续受力造成的创伤还是重复性创伤?

既往足部截肢史:是否有脚趾或足部部分截肢史?这强烈表明伤口可能是DFU。既往有截肢和糖尿病史的患者复发性溃疡的风险明显更高。

压力损伤与糖尿病足溃疡之间的关系

79岁糖尿病男性，周围蜂窝组织炎，DFU。这名病人一直在社区活动，直到他发现在穿了一双新鞋后有恶臭的伤口。在他寻求治疗的时候，他有明显的软组织感染，在影像学上有急性骨髓炎的迹象。他住进了一家急性护理机构接受抗生素治疗和手术干预。



4期pi患者，54岁，有DM病史，截瘫男性。该患者为辅助生活住院医师，失去了照顾者，无法适当地翻身和调整自己的体位。尽管患者患有右美沙芬，但其活动能力受损和无法卸车是其pi发展的重要因素。他获得的资源也有限，而且患有蛋白质-卡路里营养不良。门诊检查显示没有感染的迹象。下令提供家庭保健和社会工作服务以及营养补充。

总结

在评估足部伤口时，必须获得完整的病史，并进行全面的评估，以确定伤口的病因和影响其发展的因素。这些信息将反过来为病人提供一个全面的护理计划，以促进愈合并减轻任何影响愈合的因素。这包括必要时的血糖管理、营养管理和任何其他合并症的控制。在任何有下肢或足部创伤的患者中，血管评估对确定灌注状态至关重要。血流量受损的患者患足部溃疡并发症的风险更高，在试图愈合方面也会有挑战。

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