肯尼迪终末期溃疡/姑息治疗和临终关怀

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姑息治疗和临终关怀中的压伤/溃疡风险管理

姑息治疗和临终关怀并不相同，但它们都有一个共同的目标。它们都关注病人的身体、心理、社交和精神需求。姑息治疗可以从诊断和治疗开始，也可以从患者疾病的任何阶段开始。由于潜在的疾病、疼痛和/或费用，患者可能不希望接受非愈合伤口的积极治疗。¹

临终关怀是为那些在六个月内将死的绝症患者准备的。这些患者不想再忍受疼痛，也不想寻求新的或困难的治疗方法，而这些方法可能无法改善或延长他们的生命。临终关怀是有尊严地死去，这可以被认为是生活质量的典范，它的特点是一个以团队为导向的方法，是为了尊重病人的需求和愿望而量身定制的。¹

虽然姑息治疗和临终关怀不同，但预防或减少压伤/溃疡发生率的干预措施两者是相似的:²

• 根据病人的意愿和耐受性，定期翻身和复位。你可以改变支撑面，以改善压力再分配和舒适度:
• 每四小时用压力再分配床垫
• 每两小时在无压床垫上
• 如果患者在运动过程中有明显疼痛，在改变体位前20 - 30分钟对患者进行预用药。
• 在解释转弯和定位的理由后，观察“舒适位置”中的患者的选择。
• 舒适是最重要的，可能对积极死亡的患者进行预防和伤口护理。
• 垫和保护骶骨、肘部、脚跟和大转子。
• 使用定位装置，例如泡沫楔子和枕头，以防止直接接触骨质突起。利用轮椅或椅子上的定位装置，减少剪切。
• 使用牵引表将病人拉上、转移和放置。不要拖。
• 使用鞋跟保护和/或用折叠的毯子或枕头悬挂鞋跟。
• 对于坐在椅子上坐着的患者，使用垫子增加舒适度，同时重新分配对骨突出的压力。
• 尽可能保持皮肤的完整性。使用保湿乳液来防止干燥。
• 尽量减少尿失禁的潜在副作用。

压伤/溃疡评估

伤口评估每隔一周进行一次，包括换药，包括压伤/溃疡分期、位置、大小、创面组织、周围、气味和渗出物。评估和监测伤口以符合舒适度目标。随着死亡的临近，减少伤口评估的频率是合适的，以避免在病人生命结束时造成不必要的不适。

伤口疼痛管理
伤口疼痛的处理是综合治疗的重要组成部分之一。卫生保健专业人员应该进行初步的疼痛评估，以确定必要的行动过程，以帮助他们的病人保持舒适。避免使用升降机增加压力的位置，以减少重新定位时的摩擦;这种方法可以帮助防止疼痛发作。疼痛管理应定期评估每一轮班，最好在换药期间。伤口疼痛可通过促进最佳的潮湿环境和尽可能减少换药频率来减少。取出敷料前用生理盐水湿润，以减少额外疼痛的风险。鼓励病人在换药或手术过程中要求暂停。麻醉药和止痛剂可局部应用于伤口床以减轻疼痛。这些药物作用于阿片受体。 The most common topical opioid anesthetic used is 2% lidocaine gel.^3.

伤口床上准备
伤口应定期清洗，以促进愈合，减少并发症的风险。清洁有助于清除任何异物，并允许保健专业人员对愈合进程作出更准确的评估。如果怀疑有感染风险，应使用pH值与皮肤相匹配的洗面奶和消毒剂。清创也可以帮助清除坏死组织和促进伤口愈合，如果必要的话。⁴

穿着注意事项

在姑息治疗和临终关怀中，病人的意愿是优先考虑的。由于缺乏研究，对于临终病人没有标准化的治疗方案。选择治疗和护理计划应该以病人为中心。

压伤/溃疡需要的敷料可以保持伤口湿润，处理渗出物，减少感染风险，并防止异物侵入(特别是在失禁患者的情况下)。根据伤口和愈合阶段的不同，水胶体、透明膜、水凝胶、海藻酸盐、氢纤维、泡沫和抗菌敷料都能提供益处。卫生保健专业人员还应努力减少换药的频率，从而减少患者的不适、费用和时间。为此，应考虑使用安全、温和、防水的医用胶粘剂。⁵

渗出物管理
在选择吸收渗出物的敷料时，要选择既能吸走渗出物又能控制气味和保护周围伤口的敷料。防止溃疡干燥，同时保持一个湿度控制的环境是防止进一步皮肤破裂的关键。硅边泡沫敷料可以帮助吸收渗出物，保护脆弱的伤口周围的皮肤，并减少敷料去除时的疼痛。按照指示使用皮肤保护剂或防护敷料来保护周围伤口和周围皮肤。

感染及气味控制
失去活力的组织是伤口异味的主要原因。细菌在伤口渗出物上繁殖。去除坏死组织对消除异味至关重要。清创方法不应过于激进，因为病人的舒适度是优先考虑的。在任何剧烈清创手术前20到30分钟用药前。⁶用自固溶性和/或酶方法建议去除坏死组织。避免脆弱的脆弱组织和容易出血的尖锐清新。

有一组浸渍敷料已被证明有助于控制伤口的气味:

• 木炭 -活性炭吸附和结合伤口的气味分子，从而减少气味。⁷
• 聚乙烯吡咯酮碘-控制气味的抗菌剂。⁸
• 灭滴灵,对厌氧细菌和滴虫有效的抗菌剂。
• Cadexomer碘-以低浓度释放碘的防腐剂。如果发生过饱和，气味控制作用减弱。⁹
• 次氯酸钠-Dakin溶液0.25％-Soaited纱布包装可以放入缠绕的死区以进行气味控制。⁸
• 银酱,浸渍在海藻酸盐、胶原蛋白、接触层、泡沫、水凝胶、水纤维、水胶体和透明膜敷料中的抗菌剂。²

可采用外部气味控制方法(根据政策和程序);可以使用针对伤口护理的特殊配方来消除空气中的异味，或者你也可以考虑其他的选择，比如床下的猫砂、咖啡豆、醋、香草、香花、丁香油和/或房间里的蜡烛。¹⁰

压伤/溃疡危险因素

以下因素会增加患者发生压疮/损伤的风险。病人应该被评估危险因素并采取适当的干预措施，帮助减轻这些风险。

• 不动 -也许压力损伤的最大风险因素是不动的。由于压力损伤/溃疡是由持续压力引起的，因此无法改变职位的患者更有可能发展它们。固定患者也更有可能无法感受到伤害/溃疡的发展，从而进一步增加了风险。¹¹
• 〇摩擦和剪切剪切的迹象通常可以通过伤口的存在来识别，表现为不规则的形状和破坏。在与支撑面接触的区域甚至可能有擦伤和起泡的迹象。摩擦通常(但不总是)伴随着剪切。摩擦力是两个表面相互摩擦的力。剪切力是一种压在病人身上的重力，在病人和椅子或床之间有阻力。根据设施协议垫和保护脆弱区域(透明，水胶体，复合材料或泡沫敷料)。
• 水分和失禁-尿失禁和水分相关的皮肤损伤会增加压伤的风险，以及由损伤引起的更严重并发症的风险，如感染。如果暴露于大小便失禁，开放性压伤可感染，从而造成刺激、败血症和死亡的风险。^5、11
• 营养不良,全面营养会影响皮肤健康，尤其是白蛋白水平降低的患者。¹¹为了减少这种风险，根据国家压力溃疡咨询小组（NPUAP）指导方针，患者应该是标准化能量和蛋白质摄入的程序。⁵
• 药物-某些药物，如类固醇，会增加发生压力损伤的风险。
• 其他医疗状况和/或绝症-医疗条件和/或绝症会增加患者患压伤/溃疡的风险。一些可能增加患者风险的疾病包括癌症、糖尿病、周围血管疾病、充血性心力衰竭、脑血管意外(中风)、痴呆、肾脏疾病和抑郁症。
• 感官知觉,那些感觉疼痛或不适能力有限的患者更有可能受到损害，因为他们可能无法对疾病的早期阶段作出反应，更有可能无法从持续压力的体位上转移。
• 年龄- - - - - -年龄是压力损伤的主要危险因素之一。它增加了患者受其他危险因素影响的可能性，如行动不便或失禁，以及产生额外的危险因素，如皮肤更薄、更敏感。¹

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生命的终结皮肤变化:皮肤衰竭和肯尼迪晚期溃疡的介绍

2009年，人们提出了生命结束时皮肤变化(SCALE)的概念，用以描述生命结束时出现的各种不同寻常的伤口。¹²生命结束时可能出现的创伤类型很广，从典型的压伤/溃疡、深层组织损伤、不可避免的压伤、局部缺血溃疡或斑驳到肿瘤。即将死亡的患者更容易受到压力、摩擦、剪切、应力和应变、血流动力学不稳定、再灌注损伤和严重缺血的影响。NPUAP共识声明#11指出，“无法活动的绝症患者患不可避免的压疮的风险增加。”¹²

什么是皮肤衰竭?
皮肤衰竭与压伤/溃疡有很大不同。¹³组织耐受性受到缺氧，局部机械应力，营养损伤的递送损伤，营养物质损伤的一点，以及毒性代谢副产物的累积。迄今为止，没有器官失败研究，包括皮肤失败。¹⁴根据Jeffrey M. Levine医学博士的说法，“一旦对皮肤损伤进行了适当的编码，就可以在用于质量测量的压力损伤/溃疡中添加一个调节器。”¹⁴

什么是肯尼迪晚期溃疡?
29年前，NPUAP在华盛顿特区组织了他们的第一次会议后，肯尼迪晚期溃疡就诞生了。⁴肯尼迪晚期溃疡起源于Karen L. Kennedy- evans RN, FNP, APRN-BC，她描述了在病人死亡前出现的压疮。她将其描述为骨质突起上的紫色区域，尤其是骶骨上的紫色区域，会在死亡前两到三天出现。这就是我们现在所说的深层组织压力损伤。然而，并不是所有的深部组织压伤/溃疡都是死亡的信号。肯尼迪终末期溃疡主要见于老年和终末期疾病人群。^5、11统计数据显示，在老年人中，超过50%的溃疡是在生命结束时形成的。⁵

肯尼迪终末期溃疡的潜在原因和特征
关于肯尼迪晚期溃疡的原因有几种理论。一种理论认为，死亡过程加剧了血液灌注问题。另一种理论是，因为皮肤是最大的器官，它可以反映出身体内部的情况，比如内部器官减慢，然后是多器官衰竭。^4、15

肯尼迪终末期溃疡通常表现为一种表面的、大的溃疡，在病人即将死亡时突然发病和进展。溃疡会随着深度和失活组织(如蜕皮和焦痂)迅速恶化。重要的是要记住，表现特征有时会因病人而异。在评估任何伤口时，医疗保健临床医生都应该注意伤口的位置、形状和颜色。

• 位置- - - - - -它通常表现在骶骨/尾骨区域;其他部位包括脚跟、小腿后部、手臂和肘部。^15日16
• 形状,形状可以变化，但它被描述为蝴蝶，马蹄形，或梨形。溃疡在发展过程中可能会改变形状和大小。
• 颜色- - - - - -肯尼迪晚期溃疡可以包含所有类型的伤口组织。红色、黄色、黑色或紫色
• 开始- - - - - -发病突然，病情迅速恶化。肯尼迪终末期溃疡开始时可能出现瘀伤，然后迅速恶化为溃疡全层溃疡．
• 边界,这些通常是不规则的，很少对称。

肯尼迪终末期溃疡和伤口的治疗选择

就组织破坏程度而言，肯尼迪终末期溃疡的治疗方案与其他压伤/溃疡的治疗方案并无不同。当老年患者离死亡越来越近时，促进伤口愈合或愈合就变得更加困难。主要目标是控制伤口疼痛，监测感染的体征和症状，控制气味，并保持湿润的伤口愈合环境。如果可能的话，换药应不频繁，但同时要确保换药能适当吸收渗出物。²治疗计划应促进生活质量和幸福感;如果没有，则应改变治疗方案。¹⁷

特殊人口

儿科人口
儿科重症监护病房报告的肯尼迪晚期溃疡发生率高达27%，新生儿重症监护病房报告的发生率为23%。在压力损伤/溃疡的发展方面，儿科患者与老年人有相同的内在因素。脊柱裂、脑性瘫痪、腹中隔缺损修复、插管时间超过7天、体外循环和先天性心脏缺损是高危人群。目前有10例小儿压疮风险评估天平在使用。¹⁸

肥胖人口
由于体重指数高、行动不便和营养不良的倾向，肥胖患者发生压伤/溃疡的风险很高。医疗保健临床医生在照顾肥胖人群方面面临许多挑战。肥胖患者每天都受到体重偏见和歧视的影响。转移和定位时必须对病人和医护人员进行安全操作。教育对参与治疗肥胖患者的每个人都是必要的。

肥胖这个词是一个帮助你记住病态肥胖病人皮肤管理要领的助记工具。¹⁹
O:观察非典型压力溃疡开发。
B:了解常见的皮肤状况。
艾凡:消除皮肤和皮肤褶皱中的水分。
史:对病人的情绪痛苦要敏感。
艾凡:使用设备保护皮肤和安全处理病人。

结论

在临终关怀和姑息治疗环境中，压伤/溃疡可能不可能完全愈合。因此，重点应该是采取多学科的整体方法来进行伤口护理。伤口护理管理将有助于减轻疼痛和痛苦，即使伤口可能不会愈合到闭合。临床医生应该学会在维持姑息治疗和临终关怀患者的尊严和生活质量的同时，识别舒适和愈合。

参考
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资源
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