伤口护理的法律风险和陷阱，第2部分：未记录，未完成

Heidi H. Cross, MSN, RN, FNP-BC, CWON

这是多部分系列文章的第2部分，探讨作为医疗保健提供者避免诉讼的基础知识。阅读第1部分在这里．

在上一篇博客中，我讨论了伤口记录，以及它如何成为伤口护理提供者之间非常必要的沟通工具，以及作为所提供护理的记录。它被律师用来证明在一个特定的案件中是否达到了护理标准。伤口文档需要清晰、简洁、按时间顺序排列、持续进行，并且相当完整。¹这的确是一个崇高的目标。

伤口记录和诉讼

没有记录，没有完成
在法律诉讼过程中，我们经常会遇到有关伤口护理的短语“未记录，未完成”。原告（和辩护律师）在图表中搜寻图表中记录的确切护理的证据，并将他们发现的作为设施是否符合护理标准的绝对证据。什么是“护理标准？”有很多定义，但在其核心，护理标准是任何合理的医疗从业者在类似情况下都会做的事情。如果已达到注意标准，则以被告为准；如果没有，那么原告没有。

缺乏或缺乏某些文件是否绝对证明未达到标准？我们能期望忙碌的床边临床医生记录他们采取的每一个行动吗？根据Ayello等人的说法，“未记录，未完成将患者护理的重点转移到创建‘完美的文书工作’上。”¹

可怜的文档
与伤口护理相关的不良文件，但不一定证明缺乏护理，可能包括旋转和定位、喂养和营养措施、患者所在的支撑面（床垫和座椅）、拒绝护理、何时更换伤口敷料以及使用了什么（理想情况下每次都绘制图表，但通常不绘制图表），与医生和家人的交谈，患者下床，以及床边护士和其他医疗服务提供者在忙碌的一天中执行的许多其他动作。

电子医疗记录
电子记录如果做得好，可以向前迈出一步，促使医护人员以更高效、更清晰的方式更完整地记录他们的伤口护理。当表单上的区域留空时，危险就来了（这适用于纸质记录和电子记录）。有一个强有力的假设，即任何空白都是这些干预措施没有发生的证据。例如，如果有“专业床”区域，请确保该区域已完成！

图表分析
例如，当我看到图表对于律师来说，我也会在患者处于危险中或患有压疮时寻找完美的“转Q 2小时”文档。尽善尽美是很少见的。即使每两小时有一次完美的记录，我们如何才能真正知道这些行动是真正执行的，或者员工是否在轮班结束时坐下来，每两小时填写他们的姓名首字母（即，创建了完美的文书工作，但不必执行完美的患者护理）？

一般的答案是，当我看图表时，我在寻找患者护理的整体文化，包括转向和定位。这方面的具体内容将在未来的博客中进行解释，关注最具体的转向和定位、伤口和皮肤评估、风险评估、医生和家庭通知、营养评估和干预、皮肤和伤口问题的管理或治疗，以及疼痛评估和治疗。

不要让这成为对你的投诉的一部分：“被告及其员工对John Doe负有但未能履行的职责之一是适当记录他的病情、评估、护理计划、病史和监控，以提高他的进步和幸福感。”

参考
1.等。压疮病人护理中的法律问题:医疗保健提供者的主要概念。国际伤口护理咨询小组，2009。https://www.medline.com/media/assets/pdf/LegalImplicationsofPressureUlce..。．已于2018年10月14日生效。

关于作者
Heidi H. Cross, MSN, RN, FNP-BC, CWON，是纽约锡拉丘兹的一名注册伤口和造口护士。她有丰富的经验护理伤口和造口病人在急性护理和长期护理设施。目前就职于CNY Surgical Physicians，为Syracuse地区的养老院提供咨询服务，并担任原告和辩护律师的专家证人。

本博客仅代表作者个人观点，不代表创源、Kestrel健康信息有限公司及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页