案例场景:伤口文档错误

Cheryl Carver、LPN、WCC、CWCA、CWCP、DAPWCA、FACWS、CLTC——伤口教育者

在某种程度上，审核文档一直是我的伤口护士角色的一部分。我的第一次审计文件的经验是在医院伤口中心作为高压氧技术员工作的时候。那时候，高压氧治疗更难报销，而且有很多医疗保险申请。我会在一堆文档寻找适合高压氧治疗适应症的诊断方法。我很快就发现了一个词是如何决定补偿的，我们说的不是便士。文档要么在那里，要么不在那里。伤口护理文件也需要同样无懈可击的文件。报销是由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)指导方针推动的。我们必须遵守规则，否则就拿不到钱。

局部和全层伤口应该很容易理解，对吧?由于某些原因，它不是。这是我观察到的最常见的文档错误或不一致之处。从任何意义上的文档角度来看，确认伤口深度都是至关重要的。伤口护理的账单和程序、敷料和耐用医疗设备的报销基本上是由伤口深度决定的。我整理了一个常见术语的列表，我看到使用错误和/或不一致。

常见术语错误

下面简要回顾一下常见的情况和那些经常被误认为的情况;关于这些情况的完整回顾，请访问我之前的博客，常见的伤口护理文档错误及其避免方法．

部分与全层伤口

局部厚度皮肤损失包括表皮，真皮，或两者兼有。溃疡是浅表的，临床表现为擦伤、水疱或浅凹坑。¹

全层皮肤缺损包括皮下组织的损伤或坏死，皮下组织可能向下延伸并通过下面的筋膜一直延伸到骨骼。¹

痂与焦痂组织类型

痂PARTIAL-thickness。术语“黑星病当血液或渗出物凝结成硬壳时使用。

焦痂是全厚度的。焦痂是在全层伤口中发现的死亡组织。您可能会在烧伤、坏疽性溃疡、真菌感染、坏死性筋膜炎、斑点热和接触皮肤炭疽后看到焦痂。

与水分相关的皮肤损伤vs .第二阶段压疮/损伤

水分相关皮肤损伤(MASD)为部分厚度，无颗粒、脱落或焦痂。MASD是由水分而不是压力造成的皮肤损伤。它是由持续暴露在湿气中引起的，例如，尿失禁，伤口渗出物和汗水。MASD也称为失禁皮炎。²

第二阶段压疮/损伤不含造粒。

情况下

现在我们已经花了一些时间来回顾这些情况以及如何区分它们，让我们看看一些假设的情况，详细说明一些常见的伤口可能是如何被错误记录的。

场景# 1:你的病人左脚跟有一块无法漂白的区域。你描述伤口为红斑，粉红色，干燥的区域测量4×4×0.1cm。伤口被布置成第一阶段的压力损伤。

不正确的:可测量的深度表明组织损失，以及粉红色的伤口组织，这证实了二级压伤=部分厚度。

场景# 2:你有一个病人尾骨区有压疮/损伤。你的记录显示伤口100%是粉红色的肉芽。你把伤口伪装成第二阶段压伤。

不正确的:在第二阶段压伤中不可能形成肉芽。将创面组织作为肉芽组织来验证全层创面。伤口为3级压疮/全层损伤。

场景# 3:有个病人因压迫性溃疡/右脚跟受伤入院。它由50%的黑色焦痂和50%的黄色泥块组成。你触诊这个区域，并在记录第三阶段压伤时感到舒适。在接下来的几轮中，你会注意到在焦痂和腐皮混合物中有一个小的针尖区域，现在你可以探测到骨头了。阶段现在是4，表明伤口的进展下降。

不正确的:灭活组织百分比证实为不可分期的压力损伤。入院时压疮/损伤分期为3分，表明伤口已经下降。是否也有可能是在入院时漏掉了定点开放区域?组织破坏水平是全层，可能是骨。

场景# 4:文件MASD到右臀测量3×3×0.2cm。该组织20%为脱落组织，80%为肉芽组织。

不正确的:这个区域是全厚度的。任何灭活的组织都能证实全层组织的破坏程度。伤口现在必须被安排好。这将是第三阶段的压力伤。

场景# 5:你有获得性的、无法分期的压疮/损伤。伤口组织类型为100%黑色焦痂。治疗护士记录了疑似深部组织损伤(sDTI)的干燥痂区完好无损，测量4×4×UTD(无法确定)。

不正确的:术语“痂”出现在表面或部分厚度的伤口上。压疮/损伤阶段是不稳定的。这是文件上的不一致。

场景# 6:一位医生记录说，“尖锐清创，去除痂”，但实际上它是一个结痂。

不正确的:现在认为这是一个全厚度伤口，导致错误的账单代码。文件对于确保所执行程序的准确报销至关重要。

结论

在每个医疗机构中，与伤口相关的诉讼都在增加。这些诉讼大多与压力溃疡有关:常见的障碍和文件上的空白，错误的压力溃疡/损伤分期，以及实施治疗只是可能的原因之一。每周对伤口护理文件的审核将有助于减少差异。

参考文献
1.Baranowski S，Ayello E编辑，伤口护理精华。第三版，宾夕法尼亚州费城：利平科特·威廉姆斯和威尔金斯；2011
2.医疗保险和医疗补助服务中心。MDS 3.0 Manual v01 07。美国卫生与公众服务部;2018.http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instr..。．2019年1月23日。

关于作者
Cheryl Carver的经验包括十多年的医院伤口护理和高压医学。她目前在美国一家领先的长期护理设施伤口护理解决方案独立供应商美国医疗技术公司（Gordian Medical，Inc.）担任临床专家。卡弗不仅以其知识和专业知识而闻名，而且尽可能享受她的职业。她强烈的热情源于她一生作为护理者的个人经历。由于糖尿病、截肢和压疮等并发症，她的母亲在47岁时死于她的怀抱中。她现在致力于伤口护理教育，希望提高护理质量，加强压疮预防。她得到了来自全国各地的医师和护生同行的高度评价，包括但不限于：整形外科医生、心胸外科医生、具有伤口护理经验的普通外科医生。卡弗女士独自为入职医生制定了一份全面的教育培训手册，并且是可供员工提供者和同事使用的疾病特定教育视频课程的明星。

本博客仅代表作者个人观点，不代表创源、Kestrel健康信息有限公司及其附属公司或子公司的观点。万博manbext官网首页