伤口评估和记录

由天普大学足病医学学院期刊评论俱乐部

糖尿病足溃疡(DFU)是一种伤口，有更高的风险成为慢性，导致截肢，在某些情况下，甚至死亡。目前，Wagner和Texas分类法在世界范围内被用于评估糖尿病足损害的程度。本文作者认为，目前还缺乏基于这两种分类系统的伤口治疗原则。在这篇文章中，他们基于Wagner和Texas分类系统总结了用于临床实践的创伤治疗STAGE原则。阶段原则指的是DFU伤口治疗过程中的外科干预。重点关注伤口的解剖层次、血液供应的管理，逐层切开感染区域，保持足够的伤口引流，逐步处理伤口。阶段是通过解剖层对溃疡的处理。骨骼，肌腱，血管生成，肉芽和上皮。

作者Holly M. Hovan, MSN, GERO-BC, APRN, CWOCN-AP

伤口评估是确定护理计划的最初步骤之一，改变了治疗和关键球员在伤口管理的选择。然而，伤口评估需要准确理解和前线人员记录在案，以画什么与伤口发生的真实情况。

伤口照片文档捕获的视觉参考，并有助于愈合的患者的医疗记录状态提供一个时间表。在伤口护理的图片可以用来确保测量精度，鼓励客观的评估，以减少误解伤口事业的风险，作为教学资源，以患者和新的医生，并鼓励使用的证据为基础的实践。在从远处提供伤口护理，如通过telewound服务，伤口照片是为了帮助诊断和治疗。照片的质量可以根据拍摄照片（临床医生，护理人员，患者）的人而改变。然而，强调的是用照片与患者的临床伤口的描述和病史结合，从而评估伤口，治疗方案，并愈合进程。临床资料是法律，道德，经济和职业责任。伤口照片补充书面记录，但不应该代替它。尽管伤口摄影的价值，并不是所有的卫生保健机构提供的伤口照片文件的软件或包括这是他们伤口护理的政策和程序的一部分。该设施或机构应经常讨论这个问题与风险经理或法律顾问，因为每个国家都有对图像的使用它自己的规则。

基准测试：标杆管理是使用他人报告的已公布的伤口结果作为框架，在其中评估您的设施的结果和改善护理的潜在需求。

慢性伤口:慢性伤口是在30天或更长时间内没有愈合的伤口。有不同的因素可以导致伤口停滞，如感染或炎症期延长。记录伤口的进展、任何阻碍因素以及重新开始愈合的干预措施是很重要的。

数字伤口测量工具：数字卷绕测量工具包括可提供二维或与电子病历软件集成伤口的三维评估（长度，宽度，深度，表面积），并且可以不需要物理接触设备。

多个电子医疗记录(EMR)系统正在医疗保健领域广泛使用。然而，这些系统并不总是包含记录专科护理(如伤口护理)的文件元素。EMR内的工作流程和同步对于管理和支持良好的伤口护理结果是必要的。在您的工厂设置EMR系统时，请考虑文档元素，如在工作流分析中使用的内置模板、算法和设计。规章制度应该指导你在这个过程中的决定，因为不是所有的医疗机构都有相同的要求(门诊伤口护理诊所、长期护理、家庭保健等)。

高达20%的美国医疗法律索赔和超过10%的和解是与伤口有关的。文件对所有医疗机构都至关重要;然而，每种设置都有不同之处。从文件的角度了解您的临床环境的要求是满足文件需求的关键。每个环境都有皮肤和伤口护理的政策和程序，这些政策和程序反映了当前的临床和操作指南。设施应该考虑标准化的工作流程，以提供一个系统的过程来捕获、生成、跟踪、存储、检索和保留医疗记录的文档。这些临床工作流程应定期审查和更新，以避免基于缺失的文档元素而拒绝索赔。

护理的连续性一直是行医的核心，对伤口护理尤其重要。伤口管理护理的连续性等于更好的结果、成本效益和患者满意率。在提供连续性的护理过程中，伤口护理人员面临着时间限制的挑战，他们需要了解病人，并在了解病人的伤口病史的同时建立融洽的关系。电子医疗记录(EMR)对于支持护理的连续性至关重要。这些平台使医疗记录处于中心位置，供提供者和临床医生访问、修改并用于交流患者的进展。

作者Holly M. Hovan, MSN, GERO-BC, APRN, CWOCN-AP

作为伤口护理专业人员，布雷登压疮风险预测量表(Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk®)对我们来说是非常重要的。考虑到这一点，我们需要正确使用基于证据的工具来产生准确的结果。长期护理和老年人群的工作开辟了一个世界，多个既存并存病和风险因素并不总是明确写入布雷登量表类别。此外，布雷登量表的使用频率可能会导致许多不同的分数。居民在不同的班次上表现不同，例如，在夜班上睡觉，但在白天起床走动。给这些病人评分的正确方法是什么?我相信不那么频繁的布雷登量表评估会产生更准确的结果。但是，我们仍然应该在入院时，转院时，接受治疗时，最重要的是，在情况发生变化时，完成布雷登量表。

作者:Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

实践范围和实践标准指导护士和跨专业伤口护理团队的其他成员对伤口患者的护理。病历记录是实践标准的一个关键方面，用于记录向病人或住院医生提供的护理。你的文档应该遵循你的文档指南。准确的记录有助于提高患者的安全、结果和护理质量。

这个伤口来源热门话题博客考虑了伤口文档应该做和不应该做的事情，并给出了成功的10个建议。每个技巧都包含了好的、更好的和最好的文档示例。

苏珊克利夫兰，BSN，RN，WCC，CDP

我之前关于皮肤评估的博客的主题是采访;在第2部分中，我们将讨论观察的要素。与病人和其他重要的人面谈可以为临床医生提供有价值的信息，包括病人对其情况的了解，以及对皮肤问题或潜在事件的历史回顾。然而，在全面的皮肤评估中，观察也是必要的。